平价医疗法案 ( ACA ) 计划信息
以下政策和惯例适用于亚利桑那蓝十字蓝盾 ( AZ Blue ) 针对个人和家庭的ACA计划。
在就诊之前，最好先检查医生、医院或其他设施是否属于AZ Blue网络。
寻找医生的方法：
- 使用寻找医生工具
- 或者拨打会员卡背面的号码，寻求帮助寻找医生或医院
为了降低医疗费用，从您计划网络内的医疗保健专业人员那里获得护理非常重要。您计划网络外的医疗保健专业人员可以比您健康计划网络内的专业人员收取更高的服务费用。根据医疗保健专业人员的不同，您的计划可能会收取更高的费用，或者根本不会支付。收取这笔额外费用称为余额账单。在这种情况下，您将负责支付您的计划未涵盖的费用。对于在网络外设施接受的紧急服务，可以免除余额账单。
对于HMO计划，通常您只能在紧急情况下享受网络外提供商提供的服务。对于计划网络外的大多数其他服务，您必须全额付费。
登记者索赔提交
索赔是向保险公司提出的医疗服务付款请求。作为会员，您可能需要亲自提交索赔，尤其是当您在网络外看医生或使用药房时。在大多数情况下，会员提交索赔的时限为服务日期起一年。
您可以下载索赔表或拨打您身份证上的客户服务电话。AZ AZ Blue可能会拒绝未提供处理所需完整信息的索赔。如果AZ Blue因信息不足而拒绝已提交的索赔， AZ Blue将通知您或提交索赔的提供商。信息不足也可能会延迟处理。完整的索赔至少包括以下信息：
- 已计费
- 服务日期
- 诊断代码
- 组号
- 会员 ID 号
- 会员名称
- 提供商名称
- 患者姓名
- 患者的出生日期
- 程序代码
- 提供者 ID 号
- 治疗的口腔或牙齿区域（如适用）（仅限牙科索赔）
- 服务描述（仅限牙科索赔）
即使索赔包含上述所有信息，我们仍可能需要请求医疗或牙科记录或福利协调信息，以做出承保决定。如果我们已向第三方请求医疗记录或其他信息，我们将在请求待处理期间暂停索赔处理。我们可能会因未及时收到所请求的记录而拒绝索赔。
您可以将索赔表邮寄至：
亚利桑那蓝十字蓝盾
邮政信箱 2924
亚利桑那州菲尼克斯 85062-2924
如果您有任何疑问，请联系客户服务 602-864-4465。
宽限期和待决索赔
您必须在规定的到期日之前支付保费。如果您不这样做，您的保险可能会被取消。对于大多数AZ Blue个人医疗保险计划，如果您没有按时支付保费，您将获得 31 天的宽限期。宽限期是指即使您没有支付保费，您的保险计划也不会终止的一段时间。
如果您参加了健康保险市场上提供的个人医疗保险计划，并且获得了预付保费税收抵免，那么您将获得三个月的宽限期。AZ AZ Blue将支付宽限期内第一个月收到的承保服务的所有正确提交的索赔。在宽限期的第二个月和第三个月， AZ Blue将暂缓您提出的任何索赔。如果您在三个月宽限期结束之前支付全部未付保费， AZ Blue将支付宽限期内第二个月和第三个月收到的承保服务的正确提交的索赔。如果您未能在三个月宽限期结束前支付所有未付保费，您的保险将终止，并且我们不会支付宽限期内第二个月和第三个月为您提交的任何未决索赔。您的提供商可能会为您支付这些服务的余额。
追溯性否认
按时支付保费很重要，以免保险终止。在某些情况下，保险可能会被追溯终止。例如，如果您有权享受保费宽限期，但未能在宽限期结束前支付保费，则可能会发生这种情况。在这种情况下，在部分或全部宽限期内提供的服务的索赔将被拒绝。
追偿多付款
如果您认为我们在您的保费账单上犯了错误，请联系我们 602-864-4847。
医疗必要性和事先授权时限以及参保者责任
AZ Blue或AZ Blue的签约供应商可自行决定某项服务是否具有医疗必要性。关于医疗必要性的决定可能与您的提供商的意见不同。提供商可能会推荐某项服务，而AZ Blue认为该服务不是医疗必需的，因此不属于承保福利。您和您的提供商应决定是否继续使用未承保的服务。此外，并非所有医疗必需服务都属于您的计划的承保福利。所有福利计划对承保内容均有排除和限制。某项服务可能具有医疗必要性，但仍被排除在承保范围之外。某些服务和药物需要事先授权。事先授权是AZ Blue用来确定是否有资格享受福利的过程。事先授权不是预先批准或付款保证， AZ Blue错误作出的事先授权并不构成AZ Blue放弃拒绝支付非承保服务费用的权利。
某些承保服务和处方需要获得AZ Blue的批准才能获得。这称为事先授权。您无需事先授权即可就诊、预防性护理、紧急护理或急救护理。福利手册中的每个福利说明都会告诉您是否需要事先授权才能获得该福利。如果需要，您的网络提供商必须在提供服务之前代表您获得该授权。AZ AZ Blue可能会更改需要事先授权的服务。如果福利说明未表明需要事先授权，并且您或您的提供商不确定，请访问 azblue.com了解需要事先授权的药物和服务清单，或拨打福利手册正面列出的客户服务电话。请参阅您的计划的 福利书有关事先授权的更多信息。
如果需要事先授权但未获得授权，后果将因福利而异。福利手册中的福利描述部分会告诉您哪些后果将适用于特定福利。AZ AZ Blue通常会在收到紧急请求后 72 小时内或非紧急请求后 15 天内决定医疗服务事先授权请求。
如何获得事先授权
要求您的提供商在您接受服务之前联系AZ Blue以获得事先授权。您的提供商必须联系AZ Blue因为他或她拥有我们做出福利决定所需的信息和医疗记录。AZ AZ Blue将依赖您的提供商提供的信息。如果这些信息不准确或不完整，可能会影响您的索赔决定。
药物例外时限和参保者责任
有时我们的会员需要使用计划处方集（药物清单）中未列出的药物。这些药物通常被称为非处方药物。这些药物最初由AZ Blue通过处方集例外审查流程进行审查。如果会员或提供商认为没有合适的处方替代品，他或她可以填写非处方集例外申请表，要求例外允许承保非处方药物。会员或提供商可以通过将非处方集例外申请表连同支持审查的适当文件传真给我们来提交请求 602-864-3126如果药物被拒绝，您有权利进行外部审查。
如果您认为我们错误地拒绝了非处方药请求，您可以要求我们将案件提交给第三方公正审查机构（即独立审查组织 (IRO)）进行外部审查。我们必须遵循 IRO 的决定。
会员、会员代表或处方提供者可以通过邮寄、致电或传真的方式请求 IRO 审查：
药事管理系 A115
亚利桑那蓝十字蓝盾
邮政信箱 13466
亚利桑那州菲尼克斯 85002-3466
传真：602-864-3126
电话： 602-864-4028
对于被拒绝的医疗请求的标准例外审查，审查时间为我们收到请求后的 72 小时。对于被拒绝的加急例外审查请求，审查时间为我们收到请求后的 24 小时。要申请紧急情况的加急审查，请在审查表格上选择标有“紧急情况”的框，并提供紧急情况的书面解释。如需咨询您的药房福利，请联系药房会员服务部 1-866-325-1794。
福利说明 (EOB)
您的索赔处理完毕后， AZ Blue和/或处理索赔的任何签约供应商将向您发送 EOB。您的 EOB 也将通过以下会员门户网站提供： azblue.com。EOB 显示收费服务、服务是否在承保范围内、允许金额以及费用分摊金额的应用。仔细检查您的 EOB，看是否存在任何差异或不一致之处，这些差异或不一致之处与您的提供商实际向您收取或向您开具账单的金额不符。AZ AZ Blue和/或任何签约供应商还会向您的网络提供商发送 EOB 上显示的信息。此信息不会发送给网络外的提供商。大多数 EOB 都会合并并以每月会员健康声明的形式发送给您，而不是作为单个 EOB。
以下是上述声明中使用的术语的定义，供参考。
可接受语言的示例：
每次我们处理您或您的医疗保健提供者提交的索赔时，我们都会以福利说明（EOB）的形式解释我们如何处理它。
EOB 不是账单。它只是说明您的福利如何应用于该特定索赔。它包括您接受服务的日期、账单金额、承保金额、我们支付的金额以及您负责支付给提供商的任何余额。每次收到 EOB 时，请仔细查看并将其与提供商的收据或对账单进行比较。
福利协调 (COB)
福利协调是指当两个或多个健康保险计划负责支付同一医疗索赔时，保险公司如何确定谁先支付。如果您为自己或家人购买了多个健康保险计划，请务必告知AZ Blue该保险范围，以便我们确保您的医疗索赔得到正确支付。您可以通过两种方式在线进行此操作（登录您的会员帐户 azblue.com/会员；点击“账户资料”；在“其他保险信息”下，点击“添加/编辑其他保险”）或联系客服 602-864-4465。