Formularios de AZBlue Health Choice para proveedores
- Formulario de autorización de Synagis
Formulario de solicitud de especialidad dental
Formulario de autorización previa para servicios médicos y salud conductual
Formulario de autorización previa para servicios de farmacia
Formulario de solicitud de autorización previa y estadía continua de BHIF, BHRF, TFC y SUD BHRF
Formulario de revisión de PA y estadía continua para hospitales psiquiátricos y centros de atención subaguda
Informes de ED del norte de Arizona - Formulario de solicitud de servicio para miembros de AzEIP AHCCCS
Formulario de derivación para la gestión de la atención
Solicitud de CRS – Español
Solicitud de CRS – Español
Formulario de solicitud de adición de formulario
Formulario de denuncia por fraude, despilfarro y abuso
Formulario de referencia de transporte
Plantilla de muestra clínica de EPSDT
Necesidad médica de suplementos nutricionales según EPSDT
Registro de citas médicas perdidas
Registro de citas dentales perdidas
Evaluación de riesgo materno
Formulario de notificación de recién nacidos
Formulario de derivación para la gestión de casos de la UCIN pediátrica
Formulario de consentimiento federal para esterilización
Formulario de consentimiento para histerectomía (inglés)
Formulario de consentimiento para histerectomía (en español)
FAQs sobre el formulario de recomendación del protocolo SHOUT
Formulario de referencia de SHOUT
Formulario de información de transición de inscripción (ETI)
Llámanos
AYUDA EN CASO DE CRISIS:1-844-534-ESPERANZA (4673) o texto 4HOPE (44673)
Línea de asesoramiento de enfermería disponible las 24 horas, los 7 días de la semana: 1-888-267-9037
Llámanos: 1-800-322-8670 (TTY:711)