申訴、組織決定和上訴
投訴和會員回饋
BCBS AZ Health Choice Pathway （ HMO D-SNP）致力於維持高水準的會員滿意度。我們不斷努力透過會員回饋來改善我們的服務。
我們鼓勵需要協助解決問題的會員致電我們的會員服務部 1-800-656-8991, 語音郵件 711，早上 8 點至晚上 8 點，每週 7 天。
另一個途徑是使用申訴程序。
BCBSAZ Health Choice Pathway
收件人：HCP 申訴
北 23 大道 8220 號
Phoenix , AZ 85021
傳真： 480-760-4739
以下是一些可以提出投訴的情況：
- 您收到的服務品質
- 辦公室等候時間
- 醫生行為
- 設施充足
- 非自願退學問題
- 除承保決定之外的任何其他不滿意領域
或者，如果您不同意BCBS AZ Health Choice Pathway決定，您可以提交加急（24 小時）申訴，以便：
- 延長做出初步決定或上訴（也稱為重新考慮）的時間範圍。
- 拒絕批准您的快速初步決定請求（快速初步決定是在 24 小時內針對 D 部分藥物做出的決定，或在 72 小時內針對您尚未收到的醫療服務或用品做出的決定）；或者
- 拒絕批准您的快速上訴請求（72 小時）。
如果您的投訴涉及拒絕服務或付款的決定，您需要提出上訴。請參閱您的保險證明 (EOC)，以了解如何提出上訴的詳細說明，或致電BCBS AZ Health Choice Pathway會員服務部1-800-656-8991，終端電話711，每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點。
如果您對上述資訊和/或程序有任何疑問，請致電BCBS AZ Health Choice Pathway1-800-656-8991，終端電話711，每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點。或者，您可以發送電子郵件至HCHComments@azblue.com。
向Medicare提出投訴
您也可以直接透過Medicare提出投訴，電話： 1-800-醫療保險 （1-800-633-4227），每週 7 天、每天 24 小時，或造訪Medicare投訴網站Medicare .gov。
組織決定是我們對您的福利和保險範圍或我們將為您的醫療服務或藥品支付的金額做出的決定。有關此過程的完整詳細信息，請參閱《承保範圍證明》第 9 章。當我們決定為您提供哪些保險以及我們支付多少費用時，我們都在做出組織決定。如果您的醫生不確定我們是否會承保某項特定的醫療服務或拒絕提供您認為需要的醫療服務，您或您的醫生可以聯繫我們並要求組織做出決定。
BCBS AZ Health Choice Pathway致力於為我們的會員提供高品質的照護。
- 在審查承保請求時，我們遵循Medicare指南，使用國家承保範圍確定 (NCD) 和地方承保範圍確定 (LCD)。對於沒有完全確定標準的請求，我們會使用基於證據的醫療數據進行判斷。
- 我們的決定是基於護理的適當性和醫療的必要性。
醫療服務提供者或其他醫療保健專業人員不是因拒絕提供照護或限制服務而獲得經濟獎勵。
如果您對承保服務有任何疑問或擔憂，請聯絡會員服務部尋求協助。當我們向您告知我們的決定時，我們將使用「標準」期限，除非我們同意使用「快速」期限。標準組織判定表示我們將在收到您的請求後 14 個日曆日內回覆您。如果您的健康狀況需要，請我們為您提供「快速」組織判定，即加急組織判定。加急組織決定意味著我們將在 72 小時內回覆。您可以透過以下方式獲得加急組織認定：
- 如果您要求承保尚未收到的醫療服務。
- 如果使用標準期限可能會對您的健康造成嚴重損害或損害您的工作能力。
如果您在沒有醫生支持的情況下自行要求加快組織判定，我們將決定您的健康狀況是否需要這樣做，這可能需要聯絡您的醫生。
如何請求確定您想要的醫療護理
首先透過致電、寫信或傳真的方式向我們提出請求，讓我們授權或提供您想要的醫療服務。您、您的醫生或您的代表可以這樣做。
- 稱呼 1-800-656-8991– 撥打此號碼免費。營業時間為每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。
- 聽障人士 711– 此號碼需要特殊的電話設備，並且僅供聽力或說話有障礙的人撥打。撥打此號碼是免費的。營業時間為每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。
- 傳真–1-877-424-5680
- 寫：
BCBSAZ Health Choice Pathway
收件者：HCP 事先授權
北 23 大道 8220 號
Phoenix , AZ 85021
傳真： 480-760-4739「上訴」是當您希望我們重新考慮並改變我們已做出的關於您可獲承保的醫療服務或福利或我們將為醫療服務或福利支付多少費用的決定時所提出的一種投訴。
您可以要求我們做出初步決定，也可以委託他人為您作出初步決定；此人將成為您的授權代表。有關授權代表的更多信息，請參閱您的BCBS AZ Health Choice Pathway承保範圍證明。
您可以採取六個步驟來提出與您的醫療保險或醫療費用相關的投訴。
在每個步驟中，我們都會考慮您的請求並做出決定。該決定可能部分或完全對您有利，也可能完全被否定。如果您對該決定不滿意，您可以採取其他措施進一步審核您的請求。您是否能夠採取下一步措施可能取決於所涉及的醫療費用價值或其他因素。
如果您對流程中任何一步的決定不滿意，您可以採取另一個步驟繼續要求護理或付款。
- 在步驟 1 和 2 中，您可以直接向我們提出請求。我們對其進行審查並向您提供初步決定。如果我們的初步決定是拒絕您的請求，您可以進入步驟 2 對該初步決定提出上訴。
- 在步驟 3 至步驟 6 中，您的上訴將超出BCBS AZ Health Choice Pathway的範圍，與我們無關的人員將對您的請求做出決定。為了保持審查的獨立性和公正性，審查請求並在步驟 3 至 6 中做出決定的人員是Medicare計劃或聯邦法院系統的一部分（或以某種方式與其相關）。
關於BCBS AZ Health Choice Pathway是否涵蓋醫療護理的決定可以是通常在 14 天內做出的標準決定，也可以是通常在 72 小時內做出的快速決定。
只有當您或任何醫生認為等待標準決定可能會嚴重損害您的健康或功能時，您才可以要求快速決定。快速決定僅適用於醫療護理請求，對於您已經收到的護理的付款請求，您無法得到快速決定。
如果您在 72 小時期限後的 5-7 個工作天內未收到書面通知，您可以按照本節中指定的流程提交州公平聽證會。
如果您想對有關處方藥福利的決定提出異議，有一個單獨的流程，稱為「承保範圍重新確定」。請參閱您的BCBS AZ Health Choice Pathway承保範圍證明。
如果你要求做出標準決定，你有權透過電話以口頭方式提出上訴，電話是 1-800-656-8991, 語音郵件 711，早上 8 點至晚上 8 點，每週 7 天。您或您的授權代表也可以以書面形式向以下機構提出申訴：
BCBSAZ Health Choice Pathway
收件人：HC 上訴
北 23 大道 8220 號
Phoenix , AZ 85021有關提起上訴的更多信息，請參閱承保範圍證明第 2 章第 1 部分。
如果您要求快速決定，您、任何醫生或您的授權代表都可以透過電話口頭提出請求，電話為 1-800-656-8991, 語音郵件 711，早上 8 點至晚上 8 點，每週 7 天。
筆記： 您、任何醫生或您的授權代表應提供所有必要的文件來支持您快速做出決定的請求。
如果您想指定一名人員代表您提出申訴或要求上訴，您和接受指定的人必須填寫此表格。將填妥的表格連同申訴或上訴請求一起提交。
如果您還有其他問題，關於指定某人代表您發言或做出醫療保健決定，請聯絡BCBS AZ Health Choice Pathway會員服務部1-800-656-8991，終端電話711，每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點。