申訴、組織決定和上訴
申訴和會員回饋
BCBSAZ Health Choice Pathway ( HMO D-SNP) 致力於維持高水準的會員滿意度。我們不斷努力透過會員回饋來改善我們的服務。
我們鼓勵需要解決問題協助的會員致電我們的會員服務部： 1-800-656-8991, 電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。
另一種途徑是使用申訴程序。
BCBSAZ Health Choice Pathway
收件者：HCP 品質管理
北 23 大道 8220 號
菲尼克斯, 亞利桑那州 85021
傳真： 480-760-4739
您提出投訴的一些情況範例：
- 您收到的服務品質
- 辦公室等候時間
- 醫生行為
- 設施是否充足
- 非自願退學問題
- 不包括承保決定的任何其他不滿意領域
或者，當您不同意BCBSAZ Health Choice Pathway的以下決定時，您可以提交加急（24 小時）申訴：
- 延長做出初步決定或上訴（也稱為複議）的時間範圍。
- 拒絕批准您的快速初步決定請求（快速初步決定是指 D 部分藥物在 24 小時內做出決定，或對於您尚未收到的醫療服務或用品在 72 小時內做出決定）；或者
- 拒絕批准您的快速上訴（72 小時）請求。
如果您的投訴涉及拒絕服務或付款的決定，您將需要提出上訴。請參閱您的核保證據 (EOC)，以了解如何提出上訴的詳細說明，或致電BCBSAZ Health Choice Pathway會員服務部：1-800-656-8991,電傳打字機711,每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。
如果您對上述資訊和/或程序有任何疑問，請致電BCBSAZ Health Choice Pathway ：1-800-656-8991,電傳打字員711,每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。或者，您可以發送電子郵件至HCHComments@azblue.com。
向Medicare提出投訴
您也可以撥打電話直接透過Medicare提出投訴 1-800-醫療保險 （1-800-633-4227），每週 7 天、每天 24 小時，或造訪Medicare投訴網站：Medicare .gov。
組織決定是我們就您的福利和承保範圍或我們將為您的醫療服務或藥物支付的金額做出的決定。有關此過程的完整詳細信息，請參閱承保證據的第 9 章。每當我們決定為您承保的內容以及我們支付的費用時，我們都會做出組織決定。如果您的醫生不確定我們是否承保特定醫療服務或拒絕提供您認為需要的醫療護理，您或您的醫生可以聯繫我們並要求組織做出決定。
BCBSAZ Health Choice Pathway致力於為我們的會員提供高品質的照護。
- 我們使用循證醫療數據審查所有服務請求
- 我們的決定是基於護理的適當性和醫療必要性
提供者或其他醫療保健專業人員不是基於拒絕照護或限制服務而給予經濟獎勵。
如果您對承保服務有任何疑問或疑慮，請聯絡會員服務部尋求協助。當我們向您做出決定時，我們將使用「標準」截止日期，除非我們同意使用「快速」截止日期。標準組織決定意味著我們將在收到您的請求後 14 個日曆日內回覆您。如果您的健康狀況需要，請要求我們為您提供「快速」組織決定，即加急組織決定。加急組織決定意味著我們將在 72 小時內回覆。您可以獲得快速的組織決定：
- 如果您要求承保您尚未獲得的醫療照護。
- 如果使用標準期限可能會對您的健康造成嚴重損害或損害您的工作能力。
如果您在沒有醫生支持的情況下自行請求加急組織決定，我們將決定您的健康狀況是否需要這樣的決定，這可能需要聯絡您的醫生。
如何請求確定您想要的醫療護理
首先致電、寫信或傳真給我們的計劃，要求我們授權或提供您想要的醫療護理的承保。您、您的醫生或您的代表可以這樣做。
- 稱呼 1-800-656-8991– 撥打此號碼免費。工作時間為每週 7 天上午 8 點至晚上 8 點。
- 電傳打字機 711– 此號碼需要特殊的電話設備，並且僅適用於聽力或言語有困難的人。撥打該號碼是免費的。工作時間為每週 7 天上午 8 點至晚上 8 點。
- 傳真–1-877-424-5680
- 寫：
BCBSAZ Health Choice Pathway
收件者：HCP 事先授權
北 23 大道 8220 號
菲尼克斯, 亞利桑那州 85021
傳真： 480-760-4739「上訴」是指當您希望我們重新考慮並更改我們就為您承保哪些醫療服務或福利或我們將為醫療服務或福利支付費用的決定時所提出的投訴類型。
您可以要求我們做出初步決定，也可以指定某人為您做這件事；此人將是您的授權代表。有關授權代表的更多信息，請參閱您的BCBSAZ Health Choice Pathway承保證據。
您可以採取六個可能的步驟來提出與您的醫療保險或醫療費用相關的投訴。
每一步都會考慮您的請求並做出決定。該決定可能部分或完全對您有利，也可能完全被拒絕。如果您對決定不滿意，您可以採取另一個步驟來進一步審查您的請求。您是否能夠採取下一步可能取決於所涉及的醫療護理的美元價值或其他因素。
如果您對流程中任何步驟的決定不滿意，如果您想繼續要求護理或付款，您可以採取其他步驟。
- 在第 1 步和第 2 步中，您可以直接向我們提出請求。我們會對其進行審核並給予初步決定。如果我們的初步決定是拒絕您的請求，您可以繼續執行第 2 步，對初步決定提出上訴。
- 在步驟 3 到第 6 步驟中，您的申訴超出了BCBSAZ Health Choice Pathway ，由與我們無關的人員對您的請求做出決定。為了保持審查的獨立性和公正性，審查請求並在步驟 3 至 6 中做出決定的人員是Medicare計劃或聯邦法院系統的一部分（或以某種方式與之相關）。
關於BCBSAZ Health Choice Pathway是否承保醫療護理的決定可以是通常在 14 天內做出的標準決定，也可以是通常在 72 小時內做出的快速決定。
只有當您或任何醫生認為等待標準決定可能會嚴重損害您的健康或功能能力時，您才可以要求快速決定。快速決定僅適用於醫療照護請求，您無法對已接受護理的付款請求做出快速決定。
如果您在 72 小時期限後的 5-7 個工作天內沒有收到書面通知，您可以使用本節中指定的流程提交州公平聽證會。
如果您想對有關您的處方藥福利的決定提出異議，可以進行名為「承保重新確定」的單獨流程。請參閱您的BCBSAZ Health Choice Pathway承保證據。
如果您要求標準決定，您有權透過電話發起口頭上訴： 1-800-656-8991, 電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。您或您的授權代表也可以將書面申訴提交至：
BCBSAZ Health Choice Pathway
收件人：HC 上訴
北 23 大道 8220 號
菲尼克斯, 亞利桑那州 85021有關提出上訴的更多信息，請參閱承保證據的第 2 章第 1 節。
如果您要求快速做出決定，您、任何醫生或您的授權代表都可以透過電話口頭提出要求 1-800-656-8991, 電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。
筆記： 您、任何醫生或您的授權代表都應該擁有任何必要的文件來支持您快速做出決定的請求。
如果您不喜歡BCBSAZ Health Choice Pathway做出的上訴決定，您有權要求舉行聽證會。這稱為州公平聽證會。有關如何申請州公平聽證會的資訊將包含在上訴解決通知（或加急上訴解決通知）信函中。州公平聽證程序提供了讓行政法法官聽取您的請求的機會。您必須以書面形式要求舉行州公平聽證會。自收到上訴解決通知（或加急上訴解決通知）函之日起，您有 120 天的時間要求舉行州公平聽證會。
若要以書面請求舉行州公平聽證會，請致函至：
BCBSAZ Health Choice
收件人：HC 會員上訴
北 23 大道 8220 號
菲尼克斯, 亞利桑那州 85021如果您想指定某人代表您提出申訴或要求上訴，您和接受指定的人必須填寫此表格。提交填妥的表格以及申訴或上訴請求。
如果您對指定某人代表您發言或做出醫療保健決定還有其他疑問，請聯絡BCBSAZ Health Choice Pathway會員服務部：1-800-656-8991,電傳打字機711,每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。