處方藥資訊
處方集是BCBSAZ Health Choice Pathway涵蓋的藥物清單。此處方集包含多種藥物，包括仿製藥和品牌藥。處方集中的所有藥物均經過美國食品藥物管理局 (FDA) 批准。如需最新的藥物清單或其他問題，請聯絡會員服務部： 1-800-656-8991, 電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。
我們希望確保您擁有所需的藥物。如果某種藥物不在承保範圍內，而您希望將其納入承保範圍，您可以要求我們破例。如果您的醫生認為使用不在我們的處方集中的藥物對您很重要，您和您的醫生可以提交處方例外請求。如果我們拒絕您的例外請求，您可以對我們的決定提出上訴。
當您要求例外時，您的醫生需要解釋您需要藥物的醫療原因。此外，有些藥物有一定的限制，例如數量限製或逐步治療。如果您的醫生認為您的藥物不應該受到限制，您和您的醫生可以提交處方例外請求。
***您可以透過造訪我們的線上申請藥局承保確定或例外 事先授權/預認證入口網站。
有關藥物的更多資訊可以透過登入 CVS Caremark 網站來取得。 點擊此處造訪 caremark.com。
2024年計畫年
Formulary (List of Covered Drugs)
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Utilization Management Criteria | |
Upcoming Changes to Formulary
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筆記：
處方集、藥房網路和/或提供者網路可能隨時發生變化。必要時您會收到通知。
CVS Caremark 電子郵件服務藥房
作為為會員提供的一項增值服務， BCBSAZ Health Choice Pathway為會員提供透過郵寄訂購處方藥的選項。如果您定期服用處方藥來治療過敏、高血壓、糖尿病、關節炎或其他持續性疾病，請考慮送貨上門。該服務無需您額外付費。
當您透過 CVS Caremark 訂購處方藥時，您最多可以訂購 100 天的大多數藥物供應量。
一般來說，處理您的訂單並將其運送給您需要 14 天。但是，有時您的郵購可能會延遲。如果您的訂單因某種原因無法在 14 天內送達，藥局代表可能會與您聯繫。
送貨上門的好處
- 您可以跳過前往參與計劃的藥房——您的處方將直接送到您的家中。
- 您無需支付送貨上門費用 - 您的處方藥的標準運輸是免費的。
- 您只需每三個月訂購一次續藥——每次訂單最多可提供 100 天的藥物供應量。 （**阿片類藥物除外）
- 您可以隨時與藥劑師聯繫，無論白天還是晚上——藥房永遠不會關門。
- 您可以在家中透過電話、傳真、郵件或網路訂購補充品。要透過郵寄訂購補充品， 點這裡。
- 您可以造訪 Caremark 會員入口網站： https://www.caremark.com/
有關從藥房將處方藥送到您家中的更多信息，請致電會員服務部： 1-800-656-8991，電傳打字機： 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。或者，您可以發送電子郵件至會員服務部： HCHComments@azblue.com。
如果BCBSAZ Health Choice Pathway拒絕承保處方藥怎麼辦？
什麼是覆蓋範圍確定？
每當您要求 D 部分處方藥福利時，第一步稱為請求承保範圍確定。當我們做出承保決定時，我們正在決定是否提供或支付 D 部分藥物以及您分擔的藥物費用。覆蓋範圍確定包括例外請求。如果您認為您需要的藥物不在我們的承保藥物清單（處方集）中，或者認為您應該以較低的共付額獲得藥物，您有權要求我們給予例外處理。如果您要求例外，您的醫生必須提供一份聲明來支持您的請求。
如果您想請求承保範圍確定（包括例外情況），您必須與我們聯絡。如果我們尚未發布承保決定，您不能要求上訴。
什麼是上訴？
上訴是處理不利承保決定審查的任何程序。如果您希望我們重新考慮並更改我們就承保您的 D 部分處方藥福利或我們將為處方藥支付的費用所做的決定，您可以提出上訴。有關BCBSAZ Health Choice Pathway投訴和申訴程序的詳細說明；如何請求承保範圍確定；以及如何了解有關 D 部分上訴程序和例外流程的更多信息，請參閱您的BCBSAZ Health Choice Pathway承保證據第 9 章，或單擊頁面頂部的鏈接。
如果您有投訴該怎麼辦
如果您對處方藥承保有疑問、疑慮或問題，我們鼓勵您立即告知我們。如果您對作為計劃成員的護理的任何部分有疑慮或問題，聯邦法律保障您提出投訴的權利。 Medicare計劃幫助制定了有關您需要做什麼才能提出投訴以及我們在收到投訴時需要做什麼的規則。如果您提出投訴，我們必須公平處理。如果您提出投訴，您不會被從BCBSAZ Health Choice Pathway中除名或受到任何形式的處罰。
根據投訴主題，投訴將作為申訴、承保範圍確定或上訴進行處理。以下是申訴、承保決定和上訴的簡要說明。
有關這些流程以及如何提出申訴、承保範圍確定和/或上訴的詳細信息，請訪問承保證據第 9 章。
什麼是委屈？
申訴是指除涉及承保範圍確定的投訴之外的任何投訴。如果您對BCBSAZ Health Choice Pathway或我們的網路藥局之一有任何與處方藥承保無關的問題，您可以提出申訴。例如，如果您對配藥時的等待時間、您的網路藥師或其他人的行為方式、能夠透過電話聯絡某人或取得您需要的資訊等問題有疑問，或網路藥局的清潔度或狀況。
我該如何申請BCBSAZ Health Choice Pathway處方集的例外？
您可以要求BCBSAZ Health Choice Pathway對我們的核保規則進行例外處理。您可以要求我們做出幾種類型的例外。
- 即使您的藥物不在我們的處方集中，您也可以要求我們承保。
- 您可以要求我們放棄承保限製或對您的藥物的限制。例如，對於某些藥物， BCBSAZ Health Choice Pathway限制我們承保的藥物數量。如果您的藥品有數量限制，您可以要求我們放棄限制並承保更多。
如果您要求例外，您的醫生或其他處方者必須向我們提供您要求的藥物例外的醫療原因。您的醫生可以致電、郵寄或傳真該聲明給我們的計劃，或在線提交。如果透過電話收到聲明並且計劃需要更多書面資訊來支持請求，我們可能會要求您的醫生在做出決定之前提交更多資訊。
該聲明可傳真或郵寄至：
BCBSAZ Health Choice Pathway
收件人：藥局事先授權請求
8220 N. 23rd Avenue
菲尼克斯, 亞利桑那州 85021
傳真： 1-877-424-5690例外請求可以線上提交： https://HealthChoice.PromptPA.com。 （**注意：點擊此鏈接，您將離開BCBSAZ Health Choice Pathway網站）
事先授權
對於某些藥物，您或您的醫生需要事先獲得BCBSAZ Health Choice Pathway的批准，然後我們才會同意為您承保該藥物。這稱為事先授權。有時需要計劃批准，以便我們可以確保您的藥物在Medicare承保範圍內。有時，提前獲得批准的要求有助於指導某些藥物的適當使用。如果未獲得事先批准，您的藥物可能不會受到承保。需要事先批准的藥物可以在您的BCBSAZ Health Choice Pathway處方集中找到。這些是限制欄中帶有“PA”符號的藥物。覆蓋範圍的確定
如果您希望BCBSAZ Health Choice Pathway就 D 部分藥物做出決定，例如處方例外，您、您的醫生或您指定的代表可以透過電話、傳真、郵件向計劃請求承保確定，或在線。您可以選擇填寫下面的承保範圍確定請求表，也可以以其他格式提交請求。當BCBSAZ Health Choice Pathway做出承保決定時，我們正在決定是否提供或支付 D 部分藥物。配藥藥劑師不配藥的決定不被視為BCBSAZ Health Choice Pathway的拒絕。- 在藥局配發某些藥物之前，必須先獲得BCBSAZ Health Choice Pathway的授權，
- BCBSAZ Health Choice Pathway對可配發的某些藥物的數量（金額）設定限制，
- 決定支付您所付費藥物的索賠，
- 決定處方藥物在醫學上是否必要、適當或用於 FDA 核准的適應症，以及
- 如上所述，請求對處方集進行「例外」。
您、您的授權代表或您的處方醫生可以要求承保範圍確定。大多數決定都會在 72 小時內做出，除非您的健康處於危險之中並且要求快速做出決定。當處方者提供了審查所需的臨床資訊後，快速決策將在請求後 24 小時內做出。
若要請求承保範圍確定，請致電 1-800-656-8991（TTY 711），每週 7 天上午 8 點至晚上 8 點。
您也可以選擇以書面或線上提交您的請求。您可以將承保決定的書面請求郵寄或傳真至：
BCBSAZ Health Choice Pathway
收件人：藥局事先授權請求
8220 N. 23rd Avenue
菲尼克斯, 亞利桑那州 85021
傳真： 1-877-424-5690請求可以線上提交，網址為 https://HealthChoice.PromptPA.com。 （**注意：點擊此鏈接，您將離開BCBSAZ Health Choice Pathway網站）
如果承保被拒絕，您將收到通知並收到書面解釋以及上訴權利通知。
重新決定
如果我們拒絕部分或全部承保決定，並且您希望我們重新考慮並更改我們就為您承保 D 部分處方藥福利或我們將為處方藥支付的費用所做的決定，您可以要求我們重新考慮我們的決定。這稱為“上訴”或“重新決定請求”。筆記：
如果我們尚未發布承保決定，您不能要求重新決定/上訴。您如何提出上訴取決於您是否要求報銷已收到並付款的 D 部分藥物，或要求 D 部分福利授權（即您尚未收到的 D 部分藥物）。
如果您的上訴涉及我們就授權您尚未收到的 D 部分福利做出的決定，那麼您和/或您的醫生首先需要決定您是否需要標準重新確定或快速重新確定。決定標準或快速重新確定的程序與標準或快速覆蓋率確定所述的程序相同。
請放心，當我們收到您重新考慮承保範圍確定的請求時，我們會將請求發送給我們組織中未參與原始承保範圍確定的醫療保健專業人員。這有助於確保我們以全新的面貌對待您的請求。
如何請求重新裁決
您必須在收到初始承保決定被拒絕的通知後 60 個日曆日內向BCBSAZ Health Choice Pathway提出重新決定（上訴）請求。標準或加急請求可以口頭或書面提出。您可以選擇填寫下面的重新決定表，也可以以其他格式提交您簽署的請求。若要請求加急重新裁決，請致電 1-800-656-8991, 電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。
受保者、指定代表或處方醫生可以使用下面的表格向計劃請求承保範圍確定或重新確定請求。
重新決定申請表
重新確定醫療保險相關藥品Medicare的請求您也可以選擇以書面或線上提交您的請求。您可以將重新決定的書面請求郵寄或傳真至：
BCBSAZ Health Choice Pathway
收件人：藥局事先授權請求
8220 N. 23rd Avenue
菲尼克斯, 亞利桑那州 85021
傳真： 1-877-424-5690也可以透過以下網址線上提交請求： https://HealthChoice.PromptPA.com。 （**注意：點擊此鏈接，您將離開BCBSAZ Health Choice Pathway網站）
Medicare處方藥承保範圍和您的權利
如果出現以下情況，您有權從BCBSAZ Health Choice Pathway獲得書面解釋：
- 您的醫師或藥師告訴您， BCBSAZ Health Choice Pathway不會承保您醫師規定的數量或形式的處方藥。
- 您被要求支付的費用分攤金額與您認為需要支付的處方藥金額不同。
BCBSAZ Health Choice Pathway書面解釋將向您提供處方藥不承保的具體原因，並將解釋如果您不同意藥物計劃的決定如何請求上訴。
如果出現以下情況，您也有權向BCBSAZ Health Choice Pathway要求例外：
- 您認為您需要的藥物不在您的藥物計劃承保藥物清單中。承保藥物清單稱為「處方集」；或 您認為您應該以較低的分攤費用獲得所需的藥物。
你需要做什麼：
- 請聯絡BCBSAZ Health Choice Pathway ，索取有關為何處方不受承保的書面解釋，或者如果您認為您需要的藥物不在您的藥物計劃處方集中，或認為您應該在以下地址獲取所需的藥物，請申請例外：較低的分攤費用金額。
- 請參閱您從BCBSAZ Health Choice Pathway獲得的福利摘要，或致電會員服務部，電話：1-800-656-8991（TTY 711），每週 7 天上午 8 點至晚上 8 點。
- 當您聯絡BCBSAZ Health Choice Pathway時，請準備好告訴他們：
- 您認為您需要的處方藥的名稱。
- 告訴您該處方藥不在承保範圍內的藥局或醫師的姓名。
您被告知處方藥不在承保範圍內的日期。
您可以在承保證據手冊中找到有關申訴和上訴流程的詳細資訊。
您也可以致電會員服務部： 1-800-656-8991, 電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點，協助解決與 D 部分福利相關的問題，或解答有關流程或上訴狀態的問題。
過渡政策
當您加入BCBSAZ Health Choice Pathway時，您可能會了解到我們不承保您在加入我們的計劃之前服用的處方藥。您也許可以獲得臨時藥物供應，以便您和您的醫生有時間更換為另一種藥物。這稱為過渡填充。
如果您收到某種藥物的臨時填充，我們將向您發送一封信函，解釋該藥物是在過渡流程下填充的。該信函將解釋您可以採取哪些措施來獲得該藥物的批准，或如何改用計劃處方集中的另一種藥物。
如果您是新會員並且正在服用未列入處方集的 D 部分藥物，或者該藥物受到使用管理要求（例如分步治療、事先授權或數量限制），我們將承保臨時費用在您成為BCBSAZ Health Choice Pathway會員的前90 天內供應。此臨時供應最多可使用 31 天，並且必須在網路藥局配藥。
如果您住在長期照護機構，我們將在您加入計畫的前 90 天內提供臨時照護服務。在您的過渡期內，我們將允許您重新配藥，直到我們為您提供最多 34 天的用量（除非處方上寫的金額較少）。
如果您是去年參加該計劃的現有會員，正在服用已從處方集中刪除的 D 部分藥物，或者該藥物現在在新年伊始有新的使用要求或限制，我們將承保臨時費用在該日曆年的前90 天內供應您的藥物。除非處方上寫的天數較少，否則臨時供應的期限最長為 31 天。處方必須在網路藥局配藥。
如果您經歷一定程度的護理變化，您也可能有資格獲得過渡用品。這是從一種治療設定到另一種治療設定的變化。護理水準改變的例子包括：
- 從醫院出院到您家
- 任何已結束熟練護理停留的人
- 結束在長期照護機構的停留並返回社區的任何人
- 從精神病院出院
重要的是您要了解過渡填充劑是該藥物的臨時供應。在此供應結束之前，您應與我們的計劃和/或您的醫生討論是否應更改您目前正在服用的藥物或請求我們的計劃例外以繼續承保該藥物。您、您的授權代表或您的提供者可以提出例外要求。
要訪問有關承保範圍確定和例外流程的更多信息，請按此處。
如果您對過渡過程或臨時供應有任何疑問，您可以致電我們： 1-800-656-8991, 電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。
BCBSAZ Health Choice Pathway藥物治療管理計劃
什麼是藥物治療管理 (MTM) 計劃？
MTM 計畫旨在改善BCBSAZ Health Choice Pathway成員服藥的方式。該計劃與醫生和藥劑師合作，確保會員獲得最適合醫療、最安全且最具成本效益的藥物。MTM 計劃可以幫助：
- 識別您的醫療護理中潛在的錯誤和差距；
- 降低用藥錯誤的風險；
- 提供有關醫療實踐的最新信息，以幫助您和您的醫生決定最佳治療方案；
- 幫助您了解您的病情和藥物，以便您可以在管理您的醫療保健方面發揮積極作用。
一般來說，參加 MTM 計劃的人會服用多種藥物、患有慢性疾病或疾病或藥物費用較高。
此自願計畫免費開放給所有符合資格要求的BCBSAZ Health Choice Pathway會員。這不是BCBSAZ Health Choice Pathway計劃的福利。
我如何註冊，MTM 計劃會發生什麼？
符合該計劃資格的BCBSAZ Health Choice Pathway會員將收到一封信函。會員也可以接到BCBSAZ Health Choice Pathway品質團隊代表的電話。參加 MTM 計畫的BCBSAZ Health Choice Pathway會員將接受年度綜合藥物審查 (CMR)，並可能全年接受針對性藥物審查。綜合藥物審查將有助於回答問題並確定以下方面的擔憂：
- 您的處方藥
- 非處方藥
- 草藥療法和膳食補充劑
您將獲得一份個人藥物清單，以幫助追蹤您的藥物以及綜合藥物審查期間討論的任何問題。
如果BCBSAZ Health Choice Pathway發現任何緊急或緊急問題，我們將與會員和/或會員的醫生進行討論，以便立即採取行動。
這是屬於 MTM 計劃一部分的個人藥物清單範例。如果您需要空白副本或有疑問，請致電會員服務部：1-800-656-8991（TTY 711），每週 7 天上午 8 點至晚上 8 點。
您將在整個日曆年中註冊，並且只要您符合資格要求，每年都可以參與。
會員如何退會？
- 會員或會員指定的代表可以隨時退出 MTM 計劃。請致電會員服務部： 1-800-656-8991, 電傳打字機 711每週 7 天上午 8 點至晚上 8 點獲取有關如何執行此操作的資訊。
2023 年低收入保費總表
Institutionalized Full Benefit Dual Eligible; or
Beneficiaries Receiving Home and
Community-Based Services$0$0$0Full Benefit Dual Eligible ≤ 100% FPL$0$1.45 generic,
$4.30 brand$0Full Benefit Dual Eligible > 100% FPL; or
Medicare Saving Program Participant (QMB-only, SLMB-only, or QI); or
Supplemental Security Income (but not Medicaid) Recipient; or
Applicant < 135% FPL with resources ≤$10,590 (Individual in 2023) or <$16,630 (if married, 2023)**$0$4.15 generic
$10.35 brand$0Applicant < 150% FPL with resources between $16,660 (Individual in 2023) – $33,240 (if married, 2023)**$10415%$4.15 generic,
$10.35 brandCY 2024 最大 LIS 受益人費用分攤表
Full-Benefit Dual Eligible Beneficiaries Institutionalized or Receiving Home and Community-Based Services$0$0$0Full-Benefit Dual Eligible Beneficiaries with income ≤ 100% FPL$0$1.55$4.60Full-Benefit Dual Eligible Beneficiaries with income between 100% and 150% FPL$0$4.50$11.20Non-Full Benefit Dual Eligible Beneficiaries
Applied or are eligible for Medicare Savings Program (QMB-only, SLMB-only, or QI); or
Supplemental Security Income (but not Medicaid)$0$4.50$11.20Non-Full Benefit Dual Eligible Beneficiaries
Applied and with income ≤ 150% FPL with resources ≤ $17,010 ($33,950 if married)b
$0$4.50$11.20*2023 年自付費用門檻為 7,400 美元。
** 顯示的資源限制包括每人 1,500 美元的喪葬費用。*2023 年自付費用門檻為 7,400 美元。
** 顯示的資源限制包括每人 1,500 美元的喪葬費用。筆記：
一個。 2024 年的自付費用門檻為 8,000 美元。 D 部分受益人，對於超出該法案第1860D-2(b)(4)(B) 節定義的年度自付費用(OOP) 閾值的D 部分承保藥物，無需分攤費用，從2024 年開始，包括符合LIS 資格的受益人。顯示的資源限制包括每人 1,500 美元的喪葬費用。對於未通知 SSA 預計將部分資源用於喪葬費用的受益人，適用的資源限額為 15,510 美元（如果已婚，則為 30,950 美元）。