處方藥資訊
處方集是BCBS AZ Health Choice Pathway所涵蓋的藥品清單。該藥單包含多種藥品，包括仿製藥和品牌藥。處方表上的所有藥物均經過美國食品藥物管理局 (FDA) 的批准。如需最新藥品清單或其他問題，請聯絡會員服務部 1-800-656-8991, 語音郵件 711，早上 8 點至晚上 8 點，每週 7 天。
我們希望確保您獲得所需的藥物。如果某種藥物未被涵蓋而您希望它被涵蓋，您可以要求我們破例。如果您的供應商認為您有必要服用我們處方集上沒有的藥物，您和您的供應商可以提交處方集例外請求。如果我們拒絕您的例外請求，您可以對我們的決定提出上訴。
當您要求例外時，您的醫療服務提供者必須解釋您需要該藥物的醫療原因。另外，有些藥物有一定的限制，如數量限製或分步療法。如果您的供應商認為您的藥品不應受到限制，您和您的供應商可以提交處方集例外請求。
***您可以造訪我們的 事先授權/預先認證入口網站。
您可以登入 CVS Caremark 網站以取得更多有關藥物的資訊。 點擊此處造訪 caremark.com。
筆記：
處方集、藥房網路和/或提供者網路可能隨時發生變化。必要時您將收到通知。
CVS Caremark 郵寄藥房
作為我們為會員提供的增值服務， BCBS AZ Health Choice Pathway為會員提供透過郵寄訂購處方藥的選項。如果您定期服用處方藥來治療過敏、高血壓、糖尿病、關節炎或其他持續性疾病，請考慮送貨上門。這是一項無需您支付額外費用的服務。
當您透過 CVS Caremark 訂購處方藥時，您可以訂購大多數藥物最多 100 天的供應量。
通常，處理您的訂單並將其發送給您需要 14 天。然而，有時您的郵購可能會延遲。如果您的訂單因某種原因無法在 14 天內送達，藥局代表可能會與您聯繫。
送貨上門的好處
- 您無需親自前往參與活動的藥局—您的處方將直接送到您的家中。
- 您無需支付送貨上門的費用—您的處方藥的標準運費是免費的。
- 您只需每三個月訂購一次補充藥物 - 每次訂購即可獲得最多 100 天的藥物供應。 （**阿片類藥物除外）
- 無論白天或晚上，您都可以隨時與藥劑師交談——藥房從不關門。
- 您可以透過電話、傳真、郵件或網路在家中訂購補充裝。如需透過郵寄訂購補充裝， 點這裡。
- 您可以造訪 Caremark 會員入口網站 https://www.caremark.com/
如需了解有關從藥房將處方藥配送到家的更多信息，請致電會員服務部 1-800-656-8991，電傳打字： 711，早上 8 點至晚上 8 點，每週 7 天。或者，您可以發送電子郵件至會員服務部 HCHComments@azblue.com。
如果BCBS AZ Health Choice Pathway拒絕承保處方藥怎麼辦？
什麼是覆蓋確定？
每當您申請 D 部分處方藥福利時，第一步就是請求承保確定。當我們做出承保決定時，我們會決定是否提供或支付 D 部分藥物，以及您應承擔的藥物費用份額。覆蓋範圍判定包括例外請求。如果您認為您需要的藥品不在我們的承保藥品清單（處方集）中，或者您認為您應該以較低的共付費用獲得藥品，您有權向我們申請例外。如果您要求例外，您的醫生必須提供一份聲明來支持您的請求。
如果您想請求覆蓋範圍確定（包括例外情況），您必須與我們聯絡。如果我們尚未做出承保裁定，您就不能要求上訴。
什麼是上訴？
上訴是處理對不利承保裁定進行審查的任何程序。如果您希望我們重新考慮並改變我們關於為您承保的 D 部分處方藥福利或我們將為處方藥支付多少費用的決定，您可以提出上訴。有關BCBS AZ Health Choice Pathway投訴和申訴程序的詳細說明；如何請求覆蓋範圍判定；以及如何了解有關 D 部分上訴程序和例外流程的更多信息，請參閱BCBS AZ Health Choice Pathway承保範圍證據第 9 章，或單擊頁面頂部的鏈接。
如果有投訴該怎麼辦
如果您對處方藥保險有任何問題、疑慮或問題，我們鼓勵您立即告知我們。如果您作為計劃成員對所接受的任何護理部分有疑慮或問題，聯邦法律保證您有提出投訴的權利。 Medicare計劃幫助制定了有關您提出投訴時需要做什麼以及我們收到投訴時需要做什麼的規則。如果您提出投訴，我們必須公平地處理。如果您提出投訴，您將不會被取消BCBS AZ Health Choice Pathway報名資格，也不會受到任何形式的處罰。
根據投訴的內容，投訴將被視為申訴、承保裁決或上訴。以下是申訴、承保裁定和上訴的簡要說明。
有關這些流程以及如何提出申訴、承保範圍確定和/或上訴的詳細信息，請參閱承保範圍證據第 9 章。
什麼是申訴？
申訴是指除涉及承保範圍裁定的投訴之外的任何投訴。如果您對BCBS AZ Health Choice Pathway或我們的網路藥局之一遇到任何與處方藥承保無關的問題，您可以提出申訴。例如，如果您對取藥時的等待時間、網路藥劑師或其他人的行為方式、能否透過電話聯絡某人或取得所需資訊、或網路藥局的清潔度或狀況等問題有異議，則可以提出申訴。
我該如何申請BCBS AZ Health Choice Pathway處方集的例外？
您可以要求BCBS AZ Health Choice Pathway對我們的承保規則做出例外處理。您可以要求我們做出幾種類型的例外。
- 即使您的藥品不在我們的處方表上，您也可以要求我們承保您的藥品。
- 您可以要求我們免除對您的藥物的承保限製或限額。例如，對於某些藥物， BCBS AZ Health Choice Pathway會限制我們承保的藥物數量。如果您的藥品有數量限制，您可以要求我們免除限制並承保更多。
如果你申請例外，你的 提供者或其他開藥人員必須向我們提供您所要求的藥物例外情況的醫療原因。您的提供者可以致電、郵寄或傳真該聲明給我們的計劃，或在線提交。如果透過電話收到聲明並且計劃需要更多書面資訊來支援請求，我們可能會要求您的提供者在做出決定之前提交更多資訊。
該聲明可傳真或郵寄至：
BCBSAZ Health Choice Pathway
收件人：藥局預授權請求
8220 N. 23rd Avenue
Phoenix , AZ 85021
傳真： 1-877-424-5690例外申請可線上提交： https://HealthChoice.PromptPA.com。
事先授權
對於某些藥物，您或您的供應商需要事先獲得BCBS AZ Health Choice Pathway的批准，然後我們才會同意為您承保該藥物。這稱為事先授權。有時需要獲得計劃批准，以便我們可以確保您的藥物在Medicare範圍內。有時，提前獲得批准的要求有助於指導某些藥物的正確使用。如果未獲得事先批准，您的藥品可能不受承保。您可以在BCBS AZ Health Choice Pathway Formulary 中識別需要事先批准的藥物。這些是限制欄中帶有“PA”符號的藥物。覆蓋範圍確定
如果您希望BCBS AZ Health Choice Pathway對 D 部分藥物（例如處方集例外）做出決定，您、您的提供者或您的指定代表可以透過電話、傳真、郵寄或線上向計畫請求承保裁定。您可以選擇填寫下面的覆蓋範圍確定請求表，也可以以其他格式提交請求。當BCBS AZ Health Choice Pathway做出承保決定時，我們會決定是否提供或支付 D 部分藥物。配藥藥劑師不配藥的決定不被視為BCBS AZ Health Choice Pathway的拒絕。- 藥局必須事先獲得BCBS AZ Health Choice Pathway的授權，才能分發某些藥物，
- BCBS AZ Health Choice Pathway對可分發的某些藥物的數量（金額）設定的限制，
- 決定支付您支付的藥物的索賠，
- 決定處方藥是否具有醫療必要性、適當性或是否用於 FDA 核准的適應症，以及
- 如上所述，對處方集進行「例外」的請求。
您、您的授權代表或您的處方醫師可以要求承保裁定。大多數決定都會在 72 小時內做出，除非您的健康狀況受到威脅並要求快速做出決定。當開藥人員提供了審查所需的臨床資訊後，將在請求後的 24 小時內做出快速決定。
如需申請覆蓋範圍確定，請撥打 1-800-656-8991，TTY 711，每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點。
您也可以選擇以書面或線上提交請求。您可以將承保範圍裁定的書面申請透過郵寄或傳真的方式寄至：
BCBSAZ Health Choice Pathway
收件人：藥局預授權請求
8220 N. 23rd Avenue
Phoenix , AZ 85021
傳真： 1-877-424-5690可以線上提交請求： https://HealthChoice.PromptPA.com。
如果承保被拒絕，您將收到通知並收到一份書面解釋和上訴權利通知。
重新確定
如果我們拒絕部分或全部承保決定，並且您希望我們重新考慮並更改我們針對為您承保的 D 部分處方藥福利或我們將為處方藥支付的費用做出的決定，您可以要求我們重新考慮我們的決定。這被稱為“上訴”或“重新裁定請求”。筆記：
如果我們尚未發布承保裁定，您就不能要求重新裁定/上訴。如何提出上訴取決於您是否要求報銷您已收到並支付的 D 部分藥物，或授權 D 部分福利（即您尚未收到的 D 部分藥物）。
如果您的上訴涉及我們做出的有關授權您尚未收到的 D 部分福利的決定，那麼您和/或您的提供者將首先需要決定您是否需要標準或快速重新確定。決定進行標準或快速重新確定的程序與標準或快速覆蓋確定的程序相同。
請放心，當我們收到您重新考慮承保範圍確定的請求時，我們會將請求提交給我們組織中未參與制定原始承保範圍確定的醫療保健專業人員。這有助於確保我們以全新的視角看待您的請求。
如何申請重新認定
您必須在初步核保裁定被拒絕通知發出之日起 60 個日曆日內向BCBS AZ Health Choice Pathway提出重新裁定（上訴）請求。標準請求或加急請求均可透過口頭或書面提出。您可以選擇填寫下面的重新確定表格，也可以以其他格式提交簽署的請求。如需申請快速重新認定，請致電 1-800-656-8991, 語音郵件 711，早上 8 點至晚上 8 點，每週 7 天。
受保人、指定代表或開處方的醫生可以使用以下表格向計劃申請承保範圍確定或重新確定請求。
您也可以選擇以書面或線上提交請求。您可以將書面的重新裁定請求郵寄或傳真至：
BCBSAZ Health Choice Pathway
收件人：藥局預授權請求
8220 N. 23rd Avenue
Phoenix , AZ 85021
傳真： 1-877-424-5690您也可以在線上提交請求： https://HealthChoice.PromptPA.com。 （**注意：點擊此鏈接，您將離開BCBS AZ Health Choice Pathway網站）
Medicare保險處方藥承保範圍和您的權利
如果出現以下情況，您有權從BCBS AZ Health Choice Pathway獲得書面解釋：
- 您的醫療服務提供者或藥劑師告訴您， BCBS AZ Health Choice Pathway不會承保您的醫療服務提供者開立的處方藥數量或形式。
- 您被要求支付的分攤金額與您認為需要支付的處方藥費用不同。
BCBS AZ Health Choice Pathway書面解釋將向您提供處方藥不受承保的具體原因，並解釋如果您不同意藥物計劃的決定，如何提出上訴。
若發生以下情況，您也有權向BCBS AZ Health Choice Pathway申請例外：
- 您認為您需要的藥物不在您的藥物計劃承保藥物清單中。受保藥品的清單稱為「處方集」；或者您認為您應該以較低的分攤費用獲得所需的藥物。
你需要做什麼：
- 聯絡BCBS AZ Health Choice Pathway索取關於處方不予承保的原因的書面解釋，或請求例外如果您認為您需要的藥物不在您的藥物計劃處方表上，或認為您應該以較低的分攤金額獲得您需要的藥物。
- 請參閱您從BCBS AZ Health Choice Pathway獲得的福利摘要，或致電會員服務部 1-800-656-8991，TTY 711，每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點。
- 當您聯絡BCBS AZ Health Choice Pathway時，請準備好告訴他們：
- 您認為您需要的處方藥名稱。
- 告訴您處方藥不在承保範圍內的藥局或醫師的名稱。
您被告知處方藥不在承保範圍內的日期。
您可以在《承保範圍證明》手冊中找到有關申訴和上訴流程的詳細資訊。
您也可以致電會員服務部 1-800-656-8991, 語音郵件 711，每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點，協助解決與您的 D 部分福利相關的問題，或解答有關流程或上訴狀態的問題。
過渡政策
當您加入BCBS AZ Health Choice Pathway時，您可能會發現我們不承保您在加入我們的計劃之前服用的處方藥。您可能能夠獲得臨時藥物供應，這將使您和您的 提供者是時候換用另一種藥物了。這稱為過渡填充。
如果您收到某種藥物的臨時配藥，我們將向您發送一封信，解釋該藥物是根據過渡流程配藥的。信中將解釋您可以採取哪些行動來獲得該藥品的批准或如何轉換為計劃處方集中的另一種藥品。
如果您是新會員，並且正在服用不在處方集內的 D 部分藥物，或者該藥物需要遵守使用管理要求（例如分步療法、事先授權或數量限制），我們將在您加入BCBS AZ Health Choice Pathway後的前 90 天內提供臨時供應。臨時供應最長為 31 天，且必須在網路藥局配藥。
如果您住在長期照護機構，我們將在您加入該計劃後的前 90 天內為您提供臨時供應。在您的過渡期間，我們會允許您重新配藥，直到我們為您提供最多 34 天的供應量（除非處方藥價格更低）。
如果您是去年加入該計劃的現有會員，並且正在服用已從處方表中刪除的 D 部分藥物，或者該藥物在新年伊始有了新的使用要求或限制，我們將在日曆年的前 90 天內為您提供臨時藥物供應。除非處方開立的天數較少，否則臨時供應的最長期限為 31 天。必須在網路藥局取藥。
如果您經歷護理水平的變化，您也可能有資格獲得過渡供應。這是從一種治療環境到另一種治療環境的轉變。護理等級變化的例子包括：
- 出院回家
- 任何已結束專業護理逗留的人
- 結束長期照護機構住院並返回社區的任何人
- 精神病院出院
重要的是您要理解過渡填充是這種藥物的臨時供應。在此供應結束之前，您應該與我們的計劃和/或您的醫生討論您是否應該更換目前正在服用的藥物或向我們的計劃申請例外以繼續承保該藥物。您、您的授權代表或您的提供者可以提出例外要求。
要獲取有關覆蓋範圍確定和例外情況流程的更多信息，請按此處。
如果您對過渡過程或臨時供應有任何疑問，可以致電我們 1-800-656-8991, 語音郵件 711，早上 8 點到晚上 8 點，每週 7 天。
BCBS AZ Health Choice Pathway藥物治療管理計劃
什麼是藥物治療管理（MTM）計劃？
MTM 計劃旨在改善BCBS AZ Health Choice Pathway成員服用藥物的方式。該計劃適用於 提供者和藥劑師確保會員獲得最合適、最安全和最具成本效益的藥物。MTM 計劃可以幫助：
- 識別醫療保健中的潛在錯誤和差距；
- 降低用藥錯誤的風險；
- 提供有關醫療實踐的最新信息，以幫助您和您的 提供者決定最佳治療方法；
- 幫助您了解您的病情和藥物，以便您可以積極地管理您的醫療保健。
一般來說，參加 MTM 計劃的人會服用多種藥物、患有慢性病或藥物費用高昂。
此自願計畫對所有符合資格要求的BCBS AZ Health Choice Pathway成員免費。這不是BCBS AZ Health Choice Pathway計劃的福利。
我如何註冊，MTM 計劃中會發生什麼？
符合該計劃資格的BCBS AZ Health Choice Pathway成員將收到一封信。會員也可以接到BCBS AZ Health Choice Pathway品質團隊代表的電話。參加 MTM 計畫的BCBS AZ Health Choice Pathway成員將每年接受一次綜合藥物審查 (CMR)，並且可能全年接受有針對性的藥物審查。綜合藥物審查將有助於解答問題並確定以下方面的疑慮：
- 您的處方藥
- 非處方藥
- 草藥療法和膳食補充劑
我們將為您提供一份個人藥物清單，幫助您追蹤您的藥物以及綜合藥物審查期間討論的任何問題。
如果BCBS AZ Health Choice Pathway發現任何緊急問題，將與會員和/或會員的醫生討論並立即採取行動。
這是 MTM 計劃中個人藥物清單的範例。如果您需要空白副本或有任何疑問，請致電會員服務部：1-800-656-8991，TTY 711，每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點。
您將在整個日曆年內入學，並且只要您符合資格要求，每年都可以參與。
會員如何取消會員資格？
- 會員或會員指定的代表可以隨時退出 MTM 計劃。請致電會員服務部 1-800-656-8991, 語音郵件 711，每週 7 天，從早上 8 點到晚上 8 點，獲取有關如何執行此操作的資訊。
2025 年 LIS 受益人最高費用分攤表
全額福利雙重合格受益人，在機構接受護理或接受家庭和社區服務$0$0$0收入≤聯邦貧窮線 100% 的全額福利雙重合格受益人$01.60 美元4.80 美元收入在聯邦貧窮線 100% 至 150% 之間的全額福利雙重合格受益人$04.90 美元12.15美元非全額福利雙重合格受益人
已申請或符合Medicare保險儲蓄計劃 (僅限 QMB、僅限 SLMB 或 QI) 的資格；或者
補充保障收入（但不包括Medicaid ）$04.90 美元12.15美元非全額福利雙重合格受益人
已申請，且收入≤聯邦貧窮線的 150%，且資源≤17,060 美元（已婚則為 35,130 美元）b
$04.90 美元12.15美元筆記：
一個。 2025 年的自付門檻為 2,000 美元。從 2024 年曆年起，根據經 IRA 第 11201(a) 節修訂的《法案》第 1860D-2(b)(4)(A)(i) 節，對於從 2024 日曆年起的任何 D 部分受益人（包括 LIS 合格法案），超過年度自付 (O 201206202020 200b) (B) 節。 b.顯示的資源限制包括每人 1,500 美元的埋葬費用。對於未通知 SSA 他們預計將使用部分資源用於喪葬費用的受益人，適用的資源限額為 16,100 美元（已婚則為 32,130 美元）。