事先授權和臨床指南

轉診是來自您的初級保健提供者 (PCP) 的書面命令。在某些情況下，我們的計劃或您的 PCP 必須為您提供轉診，以便您可以從我們計劃中的另一個提供者處獲得某些醫療服務。

您無需獲得 PCP 的推薦即可獲得下面列出的服務。

• 緊急護理或急需的服務
• 流感疫苗、新冠肺炎疫苗、B肝疫苗及肺炎疫苗
• 常規女性保健包括乳房檢查、篩檢乳房X光檢查（乳房X光檢查）、巴氏試驗和骨盆腔檢查（只要您從網路內的提供者處獲得）。
• 除疼痛管理服務外，網路內專科醫師就診不需要轉診。

您也可以在沒有 PCP 轉診的情況下獲得其他類型的照護（請參閱承保範圍證明中第 3 章第 2.2 節）。

一些醫療檢查或服務在安排之前需要事先獲得授權。您的提供者代表您要求事先授權。事先授權（通常稱為「PA」）並不承諾BCBS AZ Health Choice Pathway將承擔服務費用。

PA 要求是您的提供者填寫並發送給BCBS AZ Health Choice Pathway表格。我們的事先授權部門將審查該請求並做出決定。標準請求的決定在 14 個日曆日內做出，加急請求的決定在 3 個日曆日內做出。如果服務被批准或拒絕，您和您的提供者將收到通知。

如果您對轉介和事先授權有任何疑問，會員服務部可以為您提供協助。請致電 1-800-656-8991（TTY 請撥打 711）。我們的會員服務部每週 7 天上午 8 點至晚上 8 點開放。您也可以透過電子郵件聯絡我們 HCHComments@azblue.com。

• BCBS AZ Heath Choice Pathway Medical PA 電話： 1-800-656-8991，電傳打字： 711每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點
• BCBS AZ Heath Choice Pathway Medical PA 傳真線： 1-877-424-5680
• BCBS AZ Health Choice Pharmacy PA 傳真線路： 1-877-424-5690
• 點擊此處訪問 事先授權表格

BCBS AZ Health Choice與EviCore合作，對精選的 MR、CT、PET、超音波和心臟影像研究進行放射學福利管理。

要提交新的影像服務請求並選擇心臟測試/程序，提供者可以透過以下方式聯絡EviCore ：

電話： 1-888-693-3211
傳真：1-888-693-3210
電子郵件： 客戶服務@Evicore.com
提供者入口網站： https://www.evicore.com/pages/providerlogin.aspx

事先授權網格於 2025 年 2 月 1 日生效
事先授權網格於 2024 年 1 月 5 日生效
事先授權網格更新 11/15/23
事先授權網格於 2023 年 8 月 10 日生效
事先授權網格於 2023 年 5 月 1 日生效
事先授權網格於 2023 年 2 月 1 日生效
事先授權網格於 2022 年 11 月 5 日生效
事先授權網格於 2022 年 4 月 1 日生效
事先授權網格於 2021 年 10 月 1 日生效
事先授權網格於 2021 年 4 月 6 日生效
事先授權指南於 2021 年 1 月 1 日生效

臨床指引和建議

BCBS AZ Health Choice Pathway利用：

• 全國覆蓋範圍判定 (NCD)
• 本地覆蓋範圍判定 (LCD)
• 英特品質
• 最新
• 腫瘤學臨床實務指南
• DrugDex AHFS（需訂閱）
• 亞利桑那州管制藥品處方藥監控計畫（需登入）

美國疾病管制與預防中心 (CDC)

• 美國疾病管制與預防中心兒童輕度創傷性腦損傷診斷與治療指引 - PMC

美國神經病學會（AAN）

• 實踐指南更新：兒童和青少年偏頭痛的急性治療
• 實踐指引更新：兒童偏頭痛的藥物治療預防

美國兒童牙科學會（AAPD）

• 嬰兒、兒童和青少年的檢查、預防性牙科服務、前瞻性指導/諮詢和口腔治療的周期性