Si no está satisfecho con la atención médica que recibió, tiene derecho a presentar una queja. También puede presentar una queja sobre BCBSAZ Health Choice . Esto le da la oportunidad de comunicarnos sus inquietudes.

Puede presentar una queja sobre cuestiones relacionadas con su atención médica, como:

• Oportunidad
• Si el tratamiento o la atención es adecuada
• Acceso a la atención
• Calidad de la atención
• Actitud del personal
• Rudeza
• Cualquier otro tipo de problema que haya podido tener con su servicio de atención médica.

Puede presentar una queja por teléfono o por escrito.

Para presentar una queja por teléfono:

• Llame a Servicios para Miembros y le ayudaremos.
• El representante le preguntará sobre su inquietud. Esto nos ayudará a obtener toda la información necesaria para abordar su asunto.
• Informe al representante la fecha en que ocurrió el problema y cualquier otro dato sobre el asunto.

Para presentar una queja por escrito, envíe una carta a:

BCBSAZ Health Choice
Atención: Quejas de miembros de HC
8220 N. Avenida 23
Phoenix, Arizona 85021

BCBSAZ Health Choice analizará cuidadosamente su inquietud. Estamos aquí para ayudarlo. Es posible que nos comuniquemos con usted para obtener más información o hablemos con otras personas involucradas en su atención. Una vez que se complete la revisión, le enviaremos una carta para informarle el resultado.

Tenga en cuenta: También tiene derecho a comunicarse con el Departamento de Gestión Médica AHCCCS si considera que BCBSAZ Health Choice no ha resuelto sus inquietudes sobre la idoneidad de una carta de Notificación de acción. Puede comunicarse con el Departamento de Gestión Médica AHCCCS por teléfono al602-417-4000o por escrito a AHCCCS Attn: Medical Management Department, 701 E. Jefferson Street, Phoenix, AZ 85032.

BCBSAZ Health Choice se compromete a brindar atención de alta calidad a nuestros miembros.

• Revisamos todas las solicitudes de servicios utilizando datos médicos basados en evidencia.
• Nuestras decisiones se basan en la idoneidad de la atención y la necesidad médica.

Proveedores u otros profesionales de la saludno sonrecompensados económicamente por la negación de atención o por limitar los servicios.
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios cubiertos, comuníquese con Servicios para Miembros para obtener ayuda.

BCBSAZ Health Choice puede denegar los servicios que solicite su médico, o podemos limitar o suspender su atención. Si esto sucede, recibirá una carta de Health Choice . Esto se denomina Notificación de determinación adversa de beneficios.

El Aviso de determinación adversa de beneficios le explicará la decisión y por qué la tomamos. Le indicará la ley, norma o política que se utilizó para tomar la decisión. Le indicará la fecha en que se tomó la decisión.

El Aviso de determinación adversa de beneficios le explicará cómo solicitar una segunda revisión si no está de acuerdo con nuestra decisión. La carta de Aviso de determinación adversa de beneficios le indicará cómo continuar recibiendo los servicios durante el proceso de apelación. Esta revisión se denomina apelación. Le informaremos cómo continuar recibiendo los servicios durante el proceso de apelación.

El Aviso de determinación adversa de beneficios también le explicará que, si pierde la apelación, tendrá que pagar la atención médica que recibió durante el proceso de apelación. Antes de presentar una apelación, consulte con su médico. Es posible que su médico tenga un plan de atención diferente que esté cubierto. El plan de atención puede incluir otro tratamiento que pueda recibir y que tenga el mismo resultado para usted.

Si no está de acuerdo con el Aviso de determinación adversa de beneficios, puede solicitar una apelación. Puede solicitar una apelación llamando al Servicio de atención al cliente o escribiendo una carta a BCBSAZ Health Choice .

Para presentar una apelación por teléfono:

• Llame a Servicios para Miembros al800-322-8670 (teléfono de texto) 711) y un representante le ayudará.
• Tenga a mano la carta de Notificación de determinación adversa de beneficios cuando llame. Esto nos ayudará a obtener toda la información necesaria para abordar su asunto.

Para presentar una apelación por escrito:

• Su carta de apelación debe enviarse directamente a BCBSAZ Health Choice .
• No envíe su apelación a AHCCCS .
• Envíe su carta a: BCBSAZ Health Choice Attn: Member Appeals, 8220 N. 23rd Ave., Phoenix, AZ 85021.

Tiene 60 días calendario a partir de la fecha del Aviso de determinación adversa de beneficios de BCBSAZ Health Choice o la fecha de cualquier acción adversa para presentar su apelación. Health Choice le enviará una carta indicando que recibimos su solicitud. Esta se le enviará dentro de los cinco días hábiles siguientes.

Puede solicitar ver la información que estamos revisando para tomar nuestra decisión. Puede solicitar ver los registros en cualquier momento durante el proceso de apelación. También puede enviarnos más información si cree que nos ayudará con nuestra revisión. Esto incluye que hablemos con personas involucradas en su atención, como otro proveedor o un miembro de la familia.

BCBSAZ Health Choice hará que alguien que no tuvo nada que ver con su primer Aviso de determinación adversa de beneficios revise su expediente y que le negó, limitó o suspendió la atención que le dijimos que podía recibir. Tomaremos una decisión sobre su apelación dentro de los 30 días.

Después de que BCBSAZ Health Choice haya analizado su apelación, le enviaremos una carta para comunicarle nuestra decisión. Esta carta se denomina Carta de resolución de apelación.

Si no ha recibido una notificación por escrito dentro de los 5 a 7 días hábiles posteriores al plazo de 30 días, puede presentar una Audiencia Imparcial Estatal utilizando el proceso especificado en esta sección.

Si no puede esperar 30 días para recibir una decisión, puede solicitar BCBSAZ Health Choice que tome una decisión más rápidamente. Puede solicitar una decisión más rápida si esperar 30 días podría causar un daño grave a su salud, su vida o su capacidad de alcanzar, recuperar o mantener un nivel máximo de funcionamiento. Esto se denomina apelación acelerada.

El proceso de apelación acelerada sigue los mismos pasos que una apelación estándar, excepto que la decisión se toma en 72 horas, en lugar de 30 días.

Lo llamaremos para informarle nuestra decisión sobre la apelación. También recibirá una carta de Aviso de resolución acelerada de la apelación. Esta carta le informará nuestra decisión. Si BCBSAZ Health Choice no está de acuerdo con que se tome una decisión rápida, se tomará una decisión dentro de los 30 días.

Recibirá una carta de notificación de resolución de apelación, que le informará nuestra decisión.

Si no ha recibido una notificación por escrito dentro de los 5 a 7 días hábiles posteriores al plazo de 72 horas, puede presentar una Audiencia Estatal Imparcial utilizando el proceso especificado en esta sección.

BCBSAZ Health Choice responderá a su solicitud de apelación lo más pronto posible. Sin embargo, a veces es mejor para usted que nos tomemos más tiempo para tomar una decisión. Le enviaremos una carta si necesitamos más tiempo. Esa carta se llama Notificación de extensión. Esto significa que BCBSAZ Health Choice tiene 14 días más para tomar una decisión.

También le informaremos cómo puede presentar una queja si no está de acuerdo con que Health Choice deba tomarse más tiempo. Si necesita más tiempo, puede solicitar una extensión. Esto puede ayudarlo a obtener toda la información que necesita para su apelación.

Si decide apelar la Notificación de determinación adversa de beneficios, tiene derecho a recibir ayuda. Puede presentar la apelación usted mismo o puede pedirle a alguien que la presente por usted. La persona que lo ayuda se denomina su “representante”.

Un representante puede ser un familiar, un proveedor o un abogado, si así lo desea. El proceso es el mismo, ya sea que presente la apelación usted mismo o que alguien lo ayude. El plazo también es el mismo en ambos casos.

Cuando Health Choice le envía el Aviso de determinación adversa de beneficios, también le enviamos una lista de agencias que pueden ayudarlo a presentar su apelación. Si necesita otra lista, llame a Servicios para miembros. También puede obtener ayuda para presentar su apelación de un familiar, un amigo, un clérigo o incluso de su médico.

Si desea utilizar un representante, complete este formulario de Designación de Representante (AOR) y envíelo por correo a:
BCBSAZ Health Choice
Atención: Apelaciones de miembros de HC
8220 N. Avenida 23
Phoenix, Arizona 85021

• Designación de Representante – Español
• Designación de Representante – Español

Si no está de acuerdo con la decisión de apelación tomada por BCBSAZ Health Choice , tiene derecho a solicitar una audiencia. Esto se denomina Audiencia imparcial estatal. La información sobre cómo solicitar una audiencia imparcial estatal se incluirá en la carta de Notificación de resolución de apelación (o Notificación de resolución de apelación acelerada). El proceso de Audiencia imparcial estatal ofrece la oportunidad de que un juez administrativo escuche su solicitud. Debe solicitar la Audiencia imparcial estatal por escrito. Tiene 120 días a partir de la fecha en que recibe la carta de Notificación de resolución de apelación (o Notificación de resolución de apelación acelerada) para solicitar una Audiencia imparcial estatal.

Para solicitar una audiencia estatal imparcial por escrito, envíe una carta a:

BCBSAZ Health Choice
Atención: Apelaciones de miembros de HC
8220 N. Avenida 23
Phoenix, Arizona 85021

Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el Manual para miembros de ACCaquí.