Si no está satisfecho con la atención médica que recibió, tiene derecho a presentar una queja. También puede presentar una queja sobre BCBS AZ Health Choice . Esto le da la oportunidad de expresarnos sus inquietudes.

Puede presentar una queja sobre cuestiones relacionadas con su atención médica, como:

• Oportunidad
• Si la atención o el tratamiento son apropiados
• Acceso a la atención
• Calidad de la atención
• Actitud del personal
• Rudeza
• Cualquier otro tipo de problema que haya podido tener con su servicio de atención médica.

Puede presentar una queja por teléfono o por escrito.

Para presentar una queja por teléfono:

• Llame a Servicios para Miembros y le ayudaremos.
• El representante le preguntará sobre su inquietud. Esto nos ayudará a obtener toda la información necesaria para abordar su asunto.
• Dígale al representante la fecha en que ocurrió el problema y cualquier otro dato sobre el asunto.

Para presentar una queja por escrito, envíe una carta a:

BCBSAZ Health Choice
Atención: Quejas de miembros de HC
Apartado postal 52033
Phoenix , AZ 85072

BCBS AZ Health Choice analizará cuidadosamente su inquietud. Estamos aquí para ayudarle. Podríamos contactarle para obtener más información o hablar con otras personas involucradas en su atención. Una vez finalizada la revisión, le enviaremos una carta con el resultado.

También tiene derecho a comunicarse con el Departamento de Administración Médica AHCCCS si considera que BCBS AZ Health Choice no ha resuelto sus inquietudes sobre la idoneidad de una carta de Notificación de Acción. Puede comunicarse con el Departamento de Administración Médica AHCCCS por teléfono al 602-417-4000 o por escrito a AHCCCS Attn: Medical Management Department, 801 E. Jefferson Street, Phoenix , AZ 85034.

BCBS AZ Health Choice se compromete a brindar atención de alta calidad a nuestros miembros.

• Revisamos todas las solicitudes de servicios utilizando datos médicos basados en evidencia.
• Nuestras decisiones se basan en la idoneidad de la atención y la necesidad médica.

Proveedores u otros profesionales de la saludno sonrecompensados financieramente por la negación de atención o por limitar los servicios.
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios cubiertos, comuníquese con Servicios para Miembros para obtener ayuda.

BCBS AZ Health Choice podría denegar los servicios que su médico solicite, o podríamos limitar o suspender su atención. En tal caso, recibirá una carta de Health Choice . Esto se denomina Aviso de Determinación Adversa de Beneficios.

El Aviso de Determinación Adversa de Beneficios explicará la decisión y el motivo de su toma. Le indicará la ley, norma o política que se utilizó para tomar la decisión. También le indicará la fecha en que se tomó la decisión.

El Aviso de Determinación Adversa de Beneficios le explicará cómo solicitar una segunda revisión si no está de acuerdo con nuestra decisión. La carta del Aviso de Determinación Adversa de Beneficios le indicará cómo continuar recibiendo los servicios durante el proceso de apelación. Esta revisión se denomina apelación. Le explicaremos cómo continuar recibiendo los servicios durante el proceso de apelación.

El Aviso de Determinación Adversa de Beneficios también le explicará que, si pierde la apelación, deberá pagar la atención médica que recibió durante el proceso. Antes de presentar una apelación, consulte con su médico. Su médico podría tener un plan de atención diferente que esté cubierto. Este plan de atención puede incluir otros tratamientos que le brinden el mismo resultado.

Si no está de acuerdo con el Aviso de Determinación Adversa de Beneficios, puede solicitar una apelación. Puede hacerlo llamando a Servicios para Miembros o escribiendo una carta a BCBS AZ Health Choice .

Para presentar una apelación por teléfono:

• Llame a Servicios para Miembros al800-322-8670 (Teletipo 711) y un representante le ayudará.
• Tenga a mano su Notificación de Determinación Adversa de Beneficios cuando llame. Esto nos ayudará a obtener toda la información necesaria para abordar su asunto.

Para presentar una apelación por escrito:

• Su carta de apelación debe enviarse directamente a BCBS AZ Health Choice .
• No envíe su apelación a AHCCCS .
• Envíe su carta a: BCBS AZ Health Choice Attn: Member Appeals, PO Box 52033, Phoenix , AZ 85072

Tiene 60 días calendario a partir de la fecha del Aviso de Determinación Adversa de Beneficios de BCBS AZ Health Choice o de cualquier acción adversa para presentar su apelación. Health Choice le enviará una carta indicando que recibimos su solicitud. Esta se le enviará en un plazo de cinco días hábiles.

Puede solicitar revisar la información que estamos revisando para tomar nuestra decisión. Puede solicitar ver los registros en cualquier momento durante el proceso de apelación. Le proporcionaremos una copia de la ley, norma o política utilizada para tomar la decisión si la solicita. Toda la información solicitada se le proporcionará sin costo alguno. También puede enviarnos documentos escritos u otra información si considera que nos ayudará con nuestra revisión. Esto incluye que hablemos con personas involucradas en su atención, como otro proveedor o un familiar.

Puede contar con la ayuda de cualquier persona que elija para apelar: su médico, otro profesional de la salud, tutor/representante, abogado u otro representante puede apelar en su nombre. Si desea que alguien le ayude, deberá escribirnos otorgándonos su autorización. Si desea asistencia legal con esta decisión, puede comunicarse con el programa de asistencia legal de su condado. Encontrará una lista de programas en el Anexo B, Programa de Servicios Legales. También puede comunicarse con el Sistema Estatal de Protección y Defensa, el Centro de Arizona para la Ley de Discapacidad, al 1-800-927-2260. Las personas con una Enfermedad Mental Grave (EMG) también pueden solicitar ayuda contactando a un Defensor de la Oficina de Derechos Humanos de AHCCCS en 1-800-421-2124 o 602-364-4585.

BCBS AZ Health Choice designará a una persona que no tuvo nada que ver con su primera Notificación de Determinación Adversa de Beneficios, la cual denegó, limitó o suspendió la atención que le dijimos que podía recibir, para que la revise. Tomaremos una decisión sobre su apelación en un plazo de 30 días calendario.

Después de que BCBS AZ Health Choice haya analizado su apelación, le enviaremos una carta para comunicarle nuestra decisión. Esta carta se denomina Carta de Resolución de la Apelación. Si no ha recibido una notificación por escrito dentro de los 5 a 7 días hábiles posteriores al plazo de 30 días calendario, puede solicitar una Audiencia Imparcial Estatal mediante el proceso especificado en esta sección.

Si no puede esperar 30 días calendario para recibir una decisión, puede solicitar BCBS AZ Health Choice que la tome con mayor rapidez. Puede solicitar una decisión más rápida si esperar 30 días calendario podría perjudicar gravemente su salud, su vida o su capacidad para alcanzar, recuperar o mantener un nivel óptimo de funcionamiento. Esto se denomina Apelación Acelerada.

El proceso de apelación acelerada sigue los mismos pasos que una apelación estándar, excepto que la decisión se toma en 72 horas, en lugar de 30 días.

Le llamaremos para comunicarle nuestra decisión sobre la apelación. También recibirá una carta de Aviso de Resolución de Apelación Acelerada. Esta carta le informará nuestra decisión. Si BCBS AZ Health Choice no está de acuerdo con que se tome una decisión acelerada, le escribiremos en un plazo de dos días. También intentaremos llamarle. BCBS AZ Health Choice tomará una decisión en un plazo de 30 días calendario.

Recibirá una carta de notificación de resolución de apelación, que le informará nuestra decisión.

Si no ha recibido notificación por escrito dentro de 5 a 7 días hábiles después del plazo de 72 horas, puede presentar una Audiencia Imparcial Estatal utilizando el proceso especificado en esta sección.

Si decide apelar la Notificación de Determinación Adversa de Beneficios, tiene derecho a recibir ayuda. Puede presentar la apelación usted mismo o pedirle a alguien que la presente en su nombre. La persona que le asiste se llama su "representante".

Un representante puede ser un familiar, un proveedor o un abogado, si así lo desea. El proceso es el mismo, ya sea que presente la apelación usted mismo o que alguien le ayude. El plazo también es el mismo en ambos casos.

Cuando Health Choice le envía el Aviso de Determinación Adversa de Beneficios, también le enviamos una lista de agencias que pueden ayudarle a presentar su apelación. Si necesita otra lista, llame a Servicios para Miembros. También puede obtener ayuda para presentar su apelación de un familiar, un amigo, un miembro del clero o incluso de su médico.

Si desea utilizar un representante, complete este formulario de Designación de Representante (AOR) y envíelo por correo a:
BCBSAZ Health Choice
Atención: Apelaciones de miembros de HC
Apartado postal 52033
Phoenix , AZ 85072

• Nombramiento de Representante – Inglés
• Nombramiento de Representante – Español

Si no está de acuerdo con la decisión de BCBS AZ Health Choice sobre su apelación, tiene derecho a solicitar una audiencia. Esto se denomina Audiencia Imparcial Estatal. La información sobre cómo solicitarla se incluirá en la carta del Aviso de Resolución de Apelación (o del Aviso de Resolución Acelerada de Apelación). El proceso de Audiencia Imparcial Estatal le ofrece la oportunidad de que un Juez Administrativo considere su solicitud. Debe solicitar la Audiencia Imparcial Estatal por escrito. Tiene 60 días a partir de la fecha de recepción de la carta del Aviso de Resolución de Apelación (o del Aviso de Resolución Acelerada de Apelación) para solicitarla.

Para solicitar una Audiencia Imparcial Estatal por escrito, envíe una carta a:

BCBSAZ Health Choice
Atención: Apelaciones de miembros de HC
Apartado postal 52033
Phoenix , AZ 85072

Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el Manual para miembros del ACCaquí.