Una determinación de la organización es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura para obtener detalles completos sobre este proceso. Tomamos una determinación de la organización cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos. Usted o su médico pueden comunicarse con nosotros y solicitar una determinación de la organización si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o se niega a brindar la atención médica que usted cree que necesita.

BCBSAZ Health Choice Pathway se compromete a brindar atención de alta calidad a nuestros miembros.

• Al revisar las solicitudes de cobertura, seguimos las pautas Medicare y utilizamos la Determinación de Cobertura Nacional (NCD) y la Determinación de Cobertura Local (LCD). Usamos datos médicos basados en evidencia al tomar decisiones sobre solicitudes sin criterios completamente establecidos.
• Nuestras decisiones se basan en la idoneidad de la atención y la necesidad médica.

Proveedores u otros profesionales de la saludno sonrecompensados económicamente por la negación de atención o por limitar los servicios.
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios cubiertos, comuníquese con Servicios para Miembros para obtener ayuda.

Cuando le comuniquemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar”, a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una determinación estándar de la organización significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una determinación “rápida” de la organización, que es una determinación acelerada de la organización. Una determinación acelerada de la organización significa que le responderemos dentro de las 72 horas. Puede obtener una determinación acelerada de la organización:

• Si está solicitando cobertura para la atención médica que aún no ha recibido.
• Si el uso de los plazos estándar podría causar daños graves a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar.

Si usted solicita una determinación acelerada de la organización por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud lo requiere, lo que puede requerir contactar a su médico.

Cómo solicitar una determinación para la atención médica que desea

Comience llamando, escribiendo o enviando un fax a nuestro plan para solicitar que autoricemos o proporcionemos cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.

• LLAMAR 1-800-656-8991– Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a 20:00 horas, los 7 días de la semana.
• Teléfono de texto 711– Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a 20:00 horas, los 7 días de la semana.
• FAX–1-877-424-5680
• ESCRIBIR:

BCBSAZ Health Choice Pathway
Atención: Autorización previa del profesional de la salud
8220 N. Avenida 23
Phoenix, Arizona 85021
Fax: 480-760-4739

Una “apelación” es el tipo de queja que usted presenta cuando desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado sobre qué servicios o beneficios médicos están cubiertos para usted o lo que pagaremos por un servicio o beneficio médico.

Puede solicitarnos una decisión inicial o puede designar a alguien para que lo haga por usted; esta persona sería su representante autorizado. Para obtener más información sobre los representantes autorizados, consulte la Evidencia de cobertura de BCBSAZ Health Choice Pathway .

Hay seis pasos posibles que puede seguir para presentar quejas relacionadas con su cobertura médica o el pago de su atención médica.

En cada paso, se analiza su solicitud y se toma una decisión. La decisión puede ser parcial o totalmente a su favor o puede ser rechazada por completo. Si no está conforme con la decisión, puede haber otro paso que pueda tomar para obtener una nueva revisión de su solicitud. La posibilidad de dar el siguiente paso puede depender del valor en dólares de la atención médica involucrada u otros factores.

Si no está satisfecho con la decisión en cualquier paso del proceso, es posible que pueda tomar otro paso si desea continuar solicitando la atención o el pago.

• En los pasos 1 y 2, nos envía su solicitud directamente. La revisamos y le informamos nuestra decisión inicial. Si nuestra decisión inicial es rechazar su solicitud, puede continuar con el paso 2, donde puede apelar esta decisión inicial.
• En los pasos 3 a 6, su apelación sale de BCBSAZ Health Choice Pathway , donde personas que no están relacionadas con nosotros toman las decisiones sobre su solicitud. Para mantener la revisión independiente e imparcial, quienes revisan la solicitud y toman la decisión en los pasos 3 a 6 son parte del programa Medicare o del sistema judicial federal (o están conectados de alguna manera con ellos).

La decisión sobre si BCBSAZ Health Choice Pathway cubrirá la atención médica puede ser una decisión estándar que generalmente se toma dentro de los 14 días o puede ser una decisión rápida que generalmente se toma dentro de las 72 horas.

Puede solicitar una decisión rápida solo si usted o cualquier médico considera que esperar una decisión estándar podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad para funcionar. Las decisiones rápidas se aplican solo a las solicitudes de atención médica y no puede obtener una decisión rápida en las solicitudes de pago por la atención que ya recibió.

Si no ha recibido una notificación por escrito dentro de los 5 a 7 días hábiles posteriores al plazo de 72 horas, puede presentar una Audiencia Estatal Imparcial utilizando el proceso especificado en esta sección.

Si desea impugnar una decisión relacionada con su beneficio de medicamentos recetados, existe un proceso independiente denominado “Redeterminación de cobertura”. Consulte su Evidencia de cobertura de BCBSAZ Health Choice Pathway .

Si solicita una decisión estándar, tiene derecho a iniciar una apelación verbalmente por teléfono al 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Usted o su representante autorizado también pueden presentar su apelación por escrito a:

BCBSAZ Health Choice Pathway
Atención: Apelaciones de HC
8220 N. Avenida 23
Phoenix, Arizona 85021

Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 de su Evidencia de cobertura.

Si está solicitando una decisión rápida, usted, cualquier médico o su representante autorizado puede hacerlo verbalmente por teléfono llamando 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Nota: Usted, cualquier médico o su representante autorizado debe tener disponible toda la documentación necesaria para respaldar su solicitud de una decisión rápida.

Si desea designar a una persona para que presente una queja o solicite una apelación en su nombre, usted y la persona que acepta la designación deben completar este formulario. Envíe el formulario completo junto con la solicitud de queja o apelación.

Si tiene más preguntas sobre cómo designar a alguien para que hable o tome decisiones de atención médica en su nombre, comuníquese con el Servicio para miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway al1-800-656-8991,Teléfono de texto711,De 8:00 a 20:00 horas, 7 días a la semana.

Formulario de designación de representante

Formulario de designación de representante