Información sobre medicamentos con receta

Un formulario es una lista de medicamentos que cubre BCBSAZ Health Choice Pathway . El formulario contiene una amplia variedad de medicamentos e incluye medicamentos genéricos y de marca. Todos los medicamentos del formulario están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Para obtener la lista de medicamentos más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Queremos asegurarnos de que usted tenga los medicamentos que necesita. Si un medicamento no está cubierto y usted quisiera que lo estuviera, puede solicitarnos que hagamos una excepción. Si su proveedor considera que es importante que usted tome un medicamento que no está en nuestro formulario, usted y su proveedor pueden presentar una solicitud de excepción al formulario. Si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cuando solicita una excepción, su proveedor debe explicar los motivos médicos por los que necesita el medicamento. Además, algunos medicamentos tienen ciertas restricciones, como un límite de cantidad o una terapia escalonada. Si su proveedor no cree que su medicamento deba tener una restricción, usted y su proveedor pueden presentar una solicitud de excepción al formulario.

***Puede solicitar una determinación o excepción de cobertura de farmacia en línea visitando nuestro Portal de Autorización Previa/Precertificación.

Se puede acceder a información adicional sobre medicamentos iniciando sesión en el sitio web de CVS Caremark. Haga clic aquí para acceder a caremark.com.

• Aprenda sobre las interacciones farmacológicas
• Aprenda sobre los efectos secundarios de los medicamentos
• Infórmese si hay sustitutos genéricos disponibles para medicamentos de marca específicos
• Encuentre una farmacia en la red Health Choice
• Regístrese para utilizar el servicio de farmacia por correo CVS o solicite una recarga por correo
• Directorio de farmacias | Directorio de farmacias

Farmacia con servicio de correo CVS Caremark

Como servicio de valor agregado para nuestros miembros, BCBSAZ Health Choice Pathway les ofrece la opción de solicitar sus medicamentos recetados por correo. Si toma medicamentos recetados de manera regular para alergias, presión arterial alta, diabetes, artritis u otras afecciones crónicas, considere la posibilidad de recibirlos a domicilio. Es un servicio disponible sin costo adicional para usted.

Cuando solicita medicamentos recetados a través de CVS Caremark, puede solicitar un suministro de hasta 100 días de la mayoría de los medicamentos.

Por lo general, se necesitan 14 días para procesar su pedido y enviárselo. Sin embargo, a veces su pedido por correo puede demorarse. Si por alguna razón su pedido no puede entregarse dentro de los 14 días, un representante de la farmacia puede comunicarse con usted.

Beneficios de la entrega a domicilio

• Puede evitar el viaje a una farmacia participante: sus recetas se envían directamente a su hogar.
• No tiene que pagar por la entrega a domicilio: el envío estándar de sus recetas es gratuito.
• Solo necesita solicitar reposiciones una vez cada tres meses: con cada pedido, obtendrá un suministro de hasta 100 días de su medicamento. (**excepto opioides)
• Puedes hablar con un farmacéutico en cualquier momento, de día o de noche: la farmacia nunca cierra.
• Puede solicitar recargas desde su casa, por teléfono, fax, correo o Internet. Para solicitar una recarga por correo, haga clic aquí.
• Puede acceder al portal web para miembros de Caremark en https://www.caremark.com/

Para obtener más información sobre cómo recibir sus recetas en su domicilio desde la farmacia, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, Teléfono de texto: 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. O puede enviar un correo electrónico a Servicios para miembros a HCHComments@azblue.com.

¿Qué sucede si BCBSAZ Health Choice Pathway niega la cobertura de un medicamento recetado?

¿Qué es una determinación de cobertura?
Siempre que solicita un beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, el primer paso se denomina solicitar una determinación de cobertura. Cuando tomamos una determinación de cobertura, tomamos una decisión sobre si proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D y cuál es su parte del costo del medicamento.

Las determinaciones de cobertura incluyen solicitudes de excepciones. Tiene derecho a solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario) o cree que debería obtener un medicamento con un copago más bajo. Si solicita una excepción, su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud.

Debe comunicarse con nosotros si desea solicitar una determinación de cobertura (incluida una excepción). No puede solicitar una apelación si no hemos emitido una determinación de cobertura.

¿Qué es una apelación?
Una apelación es cualquiera de los procedimientos que se ocupan de la revisión de una determinación de cobertura desfavorable. Usted puede presentar una apelación si desea que reconsideremos y modifiquemos una decisión que hemos tomado sobre qué beneficios de medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos para usted o cuánto pagaremos por un medicamento recetado.

Para obtener una explicación detallada del Procedimiento de quejas y reclamos BCBSAZ Health Choice Pathway , cómo solicitar una determinación de cobertura y cómo obtener más información sobre los procedimientos de apelaciones de la Parte D y los procesos de excepción, consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura de BCBSAZ Health Choice Pathway o haga clic en los enlaces en la parte superior de la página.

Qué hacer si tienes quejas
Le recomendamos que nos informe de inmediato si tiene preguntas, inquietudes o problemas relacionados con su cobertura de medicamentos recetados.

La ley federal garantiza su derecho a presentar quejas si tiene inquietudes o problemas con cualquier parte de su atención como miembro del plan. El programa Medicare ha ayudado a establecer las reglas sobre lo que debe hacer para presentar una queja y lo que estamos obligados a hacer cuando recibimos una queja. Si presenta una queja, debemos ser justos en la forma en que la manejamos. No se le puede cancelar la inscripción en BCBSAZ Health Choice Pathway ni se le puede sancionar de ninguna manera si presenta una queja.

Una queja se manejará como una queja formal, una determinación de cobertura o una apelación, según el tema de la queja. A continuación, se incluye una breve explicación de las quejas formales, las determinaciones de cobertura y las apelaciones.

Para obtener información detallada sobre estos procesos y cómo presentar una queja, una determinación de cobertura y/o una apelación, visite el Capítulo 9 de Evidencia de Cobertura.

¿Qué es una queja?
Una queja es cualquier reclamo que no esté relacionado con una determinación de cobertura. Debe presentar una queja si tiene algún tipo de problema con BCBSAZ Health Choice Pathway o una de nuestras farmacias de la red que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento recetado.

Por ejemplo, usted podría presentar una queja si tiene un problema con cosas como los tiempos de espera cuando obtiene una receta, la forma en que su farmacéutico de la red u otras personas se comportan, la posibilidad de comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita, o la limpieza o el estado de una farmacia de la red.

¿Cómo solicito una excepción al Formulario BCBSAZ Health Choice Pathway ?

Puede solicitarle BCBSAZ Health Choice Pathway que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

• Puede solicitarnos que cubramos su medicamento incluso si no está en nuestro formulario.
• Puede solicitarnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, BCBSAZ Health Choice Pathway limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos más.

Si está solicitando una excepción, su proveedorSu proveedor u otros prescriptores deben darnos las razones médicas para la excepción de medicamento que está solicitando. Su proveedor puede llamar, enviar por correo o fax la declaración a nuestro plan, o enviarla en línea. Si recibe la declaración por teléfono y el plan necesita más información por escrito para respaldar la solicitud, podemos pedirle a su proveedor que envíe información adicional antes de tomar una decisión.

La declaración se puede enviar por fax o correo postal a:

BCBSAZ Health Choice Pathway
Atención: Solicitudes de autorización previa de farmacia
8220 N. 23rd Avenue
Phoenix, Arizona 85021
Fax: 1-877-424-5690

Las solicitudes de excepción pueden presentarse en línea en https://HealthChoice.PromptPA.com.

Autorizaciones previas
Para determinados medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación previa de BCBSAZ Health Choice Pathway antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se denomina autorización previa. A veces, se requiere la aprobación del plan para que podamos estar seguros de que su medicamento está cubierto por Medicare . A veces, el requisito de obtener la aprobación por adelantado ayuda a orientar el uso adecuado de determinados medicamentos. Si no se obtiene la aprobación previa, es posible que su medicamento no esté cubierto. Los medicamentos que requieren aprobación previa se pueden identificar en su Formulario de BCBSAZ Health Choice Pathway . Esos son los medicamentos con el símbolo “PA” en la columna Restricciones.

Determinaciones de cobertura
Si desea que BCBSAZ Health Choice Pathway tome una decisión sobre un medicamento de la Parte D, como una excepción al formulario, usted, su proveedor o su representante designado pueden solicitar una determinación de cobertura del plan por teléfono, por fax, por correo o en línea. Puede optar por completar el formulario de solicitud de determinación de cobertura que se encuentra a continuación o puede enviar su solicitud en otro formato. Cuando BCBSAZ Health Choice Pathway toma una determinación de cobertura, estamos tomando una decisión sobre si proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D. La decisión de un farmacéutico que dispensa un medicamento con receta no se considera una denegación por parte de BCBSAZ Health Choice Pathway .

• Autorizaciones previas de BCBSAZ Health Choice Pathway antes de que una farmacia pueda dispensar ciertos medicamentos,
• Límites establecidos por BCBSAZ Health Choice Pathway sobre la cantidad (monto) de ciertos medicamentos que se pueden dispensar,
• Una decisión de pagar un reclamo por un medicamento que usted pagó,
• Una decisión sobre si un medicamento recetado es médicamente necesario, apropiado o se utiliza para una indicación aprobada por la FDA, y
• Una solicitud de “excepción” al formulario como se discutió anteriormente.

Usted, su representante autorizado o el médico que le receta el medicamento pueden solicitar una determinación de cobertura. La mayoría de las decisiones se toman en un plazo de 72 horas, a menos que su salud esté en peligro y se solicite una decisión acelerada. Las decisiones aceleradas se toman en un plazo de 24 horas a partir de la solicitud, cuando el médico que le receta el medicamento ha proporcionado la información clínica necesaria para su revisión.

Para solicitar una determinación de cobertura, llame al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.

También tiene la opción de enviar su solicitud por escrito o en línea. Puede enviar por correo o fax su solicitud por escrito para una determinación de cobertura a:

BCBSAZ Health Choice Pathway
Atención: Solicitudes de autorización previa de farmacia
8220 N. 23rd Avenue
Phoenix, Arizona 85021
Fax: 1-877-424-5690

Las solicitudes pueden presentarse en línea en https://HealthChoice.PromptPA.com.

Si se niega la cobertura, se le notificará y recibirá una explicación por escrito con un aviso de derechos de apelación.

Redeterminaciones
Si rechazamos parte o la totalidad de la determinación de cobertura y usted desea que reconsideremos y modifiquemos una decisión que hemos tomado sobre qué beneficios de medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos para usted o cuánto pagaremos por un medicamento recetado, puede solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión. Esto se denomina “apelación” o “solicitud de redeterminación”.

Nota:
No puede solicitar una redeterminación/apelación si no hemos emitido una determinación de cobertura.

La forma en que presente su apelación dependerá de si está solicitando el reembolso de un medicamento de la Parte D que ya recibió y pagó, O la autorización de un beneficio de la Parte D (es decir, un medicamento de la Parte D que aún no ha recibido).

Si su apelación se relaciona con una decisión que tomamos sobre la autorización de un beneficio de la Parte D que aún no ha recibido, entonces usted y/o su proveedor primero deberán decidir si necesita una Redeterminación estándar o rápida. Los procedimientos para decidir si se trata de una Redeterminación estándar o rápida son los mismos que los descritos para una Determinación de Cobertura estándar o rápida.

Tenga la seguridad de que, cuando recibamos su solicitud para reconsiderar la determinación de cobertura, la enviaremos a los profesionales de atención médica de nuestra organización que no participaron en la toma de la determinación de cobertura original. Esto ayuda a garantizar que le demos una nueva mirada a su solicitud.

Cómo solicitar una redeterminación
Debe presentar su solicitud de redeterminación (apelación) a BCBSAZ Health Choice Pathway dentro de los 60 días calendario a partir de la notificación de denegación de la determinación de cobertura inicial. Las solicitudes, estándar o aceleradas, pueden realizarse de forma oral o por escrito. Puede optar por completar el formulario de redeterminación que se encuentra a continuación o puede enviar su solicitud firmada en otro formato.

Para solicitar una redeterminación acelerada, llame al 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Un afiliado, el representante designado o el médico que prescribe el medicamento pueden usar el formulario a continuación para solicitar una determinación o redeterminación de cobertura al plan.

Formulario de solicitud de determinación de cobertura
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta

Formulario de solicitud de redeterminación
Solicitud de redeterminación de la denegación de medicamentos con receta de Medicare

También tiene la opción de enviar su solicitud por escrito o en línea. Puede enviar por correo o fax su solicitud por escrito para una redeterminación a:

BCBSAZ Health Choice Pathway
Atención: Solicitudes de autorización previa de farmacia
8220 N. 23rd Avenue
Phoenix, Arizona 85021
Fax: 1-877-424-5690

Las solicitudes también pueden presentarse en línea en https://HealthChoice.PromptPA.com. (**Nota: al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web BCBSAZ Health Choice Pathway )

Cobertura de medicamentos recetados Medicare y sus derechos

Tiene derecho a obtener una explicación por escrito de BCBSAZ Health Choice Pathway si:

• Su proveedor o farmacéutico le informa que BCBSAZ Health Choice Pathway no cubrirá un medicamento recetado en la cantidad o forma prescrita por su proveedor.
• Se le solicita que pague un monto de costo compartido diferente al que cree que debe pagar por un medicamento recetado.

La explicación escrita BCBSAZ Health Choice Pathway le brindará las razones específicas por las cuales el medicamento recetado no está cubierto y le explicará cómo solicitar una apelación si no está de acuerdo con la decisión del plan de medicamentos.

También tiene derecho a solicitarle BCBSAZ Health Choice Pathway una excepción si:

• Cree que necesita un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos de su plan de medicamentos. La lista de medicamentos cubiertos se denomina “formulario”; o Cree que debería obtener un medicamento que necesita a un costo compartido más bajo.

Lo que necesitas hacer:

• Comuníquese con BCBSAZ Health Choice Pathway para solicitar una explicación por escrito sobre por qué una receta no está cubierta, o para solicitar una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en el formulario de su plan de medicamentos o cree que debería obtener un medicamento que necesita a un monto de costo compartido más bajo.
• Consulte el Resumen de beneficios que recibió de BCBSAZ Health Choice Pathway o llame a Servicios para miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.
• Cuando se comunique con BCBSAZ Health Choice Pathway , esté preparado para decirles:
• El nombre del(los) medicamento(s) recetado(s) que usted cree que necesita.
• El nombre de la farmacia o el médico que le dijo que los medicamentos recetados no están cubiertos.

La fecha en la que le informaron que los medicamentos recetados no estaban cubiertos.

Puede encontrar información detallada sobre los procesos de quejas y apelaciones en su folleto de Evidencia de cobertura.

También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, para recibir asistencia con la resolución de problemas relacionados con sus beneficios de la Parte D o para preguntas sobre procesos o el estado de la apelación.

Política de transición

Política de transición
Política de Transición de la Parte D

Cuando se inscribe en BCBSAZ Health Choice Pathway es posible que descubra que no cubrimos un medicamento recetado que estaba tomando antes de unirse a nuestro plan. Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento que le brindaría a usted y a su familia proveedorEs hora de cambiar a otro medicamento. Esto se llama recarga de transición.

Si recibe una receta temporal para un medicamento, le enviaremos una carta explicando que el medicamento se obtuvo mediante el proceso de transición. La carta explicará las medidas que puede tomar para obtener la aprobación para el medicamento o cómo cambiar a otro medicamento del formulario del plan.

Si es un miembro nuevo y está tomando un medicamento de la Parte D que no está en el formulario, o el medicamento está sujeto a un requisito de gestión de utilización (como terapia escalonada, autorización previa o un límite de cantidad), cubriremos un suministro temporal durante los primeros 90 días de su membresía en BCBSAZ Health Choice Pathway . Este suministro temporal durará un máximo de 31 días y debe surtirse en una farmacia de la red.

Si vive en un centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro temporal durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de hasta 34 días (a menos que la receta indique una cantidad menor) durante su período de transición.

Si usted es un miembro actual que estuvo en el plan el año pasado y está tomando un medicamento de la Parte D que fue eliminado del formulario, o el medicamento ahora tiene un nuevo requisito o limitación de uso al comienzo del nuevo año, cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días a menos que la receta esté escrita para menos días. La receta debe surtirse en una farmacia de la red.

También puede ser elegible para recibir un suministro de transición si experimenta un cambio en el nivel de atención. Se trata de un cambio de un entorno de tratamiento a otro. Algunos ejemplos de un cambio en el nivel de atención incluyen:

• Un alta de un hospital a su domicilio
• Cualquier persona que haya finalizado su estancia en un centro de enfermería especializada.
• Cualquier persona que haya finalizado una estadía en un centro de atención a largo plazo y regrese a la comunidad.
• Un alta de un hospital psiquiátrico

Es importante que comprenda que el surtido de transición es un suministro temporal de este medicamento. Antes de que finalice este suministro, debe hablar con nuestro Plan o con su médico sobre si debe cambiar el medicamento que está tomando actualmente o solicitar una excepción a nuestro Plan para continuar con la cobertura del medicamento. Usted, su representante autorizado o su proveedor pueden solicitar una excepción.

Para acceder a información adicional sobre el proceso de determinación de cobertura y excepción, haga clic aquí.

Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de transición o su suministro temporal, puede llamarnos al 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Programa de gestión de terapias con medicamentos BCBSAZ Health Choice Pathway

¿Qué es el programa de Gestión de Terapia con Medicamentos (MTM)?
El programa MTM está diseñado para mejorar la forma en que los miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway toman sus medicamentos. El plan trabaja con proveedoresy farmacéuticos para garantizar que los miembros obtengan los medicamentos más apropiados, seguros y rentables desde el punto de vista médico.

Los programas MTM pueden ayudar a:

• Identificar posibles errores y lagunas en su atención médica;
• Reducir el riesgo de errores de medicación;
• Brindar información actualizada sobre prácticas médicas para ayudarle a usted y a su proveedordecidir el mejor tratamiento;
• Le ayudaremos a comprender su condición y sus medicamentos para que pueda desempeñar un papel activo en el manejo de su atención médica.

Generalmente, las personas que están inscritas en un programa MTM toman múltiples medicamentos, padecen enfermedades o dolencias crónicas o tienen costos elevados de medicamentos.

El programa voluntario es gratuito para todos los miembros BCBSAZ Health Choice Pathway que cumplan con los requisitos de elegibilidad. No es un beneficio del plan BCBSAZ Health Choice Pathway .

¿Cómo me inscribo y qué pasa en el programa MTM?
Los miembros BCBSAZ Health Choice Pathway que califiquen para el programa recibirán una carta. Los miembros también podrían recibir una llamada de un representante del equipo de calidad de BCBSAZ Health Choice Pathway .

Los miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway inscritos en el programa MTM recibirán una Revisión integral de medicamentos (CMR) anual y podrán recibir Revisiones específicas de medicamentos durante todo el año. La Revisión integral de medicamentos ayudará a responder preguntas e identificar inquietudes sobre:

• Sus medicamentos recetados
• Medicamentos de venta libre
• Terapias a base de hierbas y suplementos dietéticos

Se le ofrecerá una Lista personal de medicamentos para ayudarlo a realizar un seguimiento de sus medicamentos y cualquier problema que se haya discutido durante la Revisión integral de medicamentos.

Si BCBSAZ Health Choice Pathway identifica algún problema emergente o urgente, se discutirá con el miembro y/o su médico para tomar medidas inmediatas.

Esta es una muestra de la Lista de medicamentos personales que forma parte del programa MTM. Si desea una copia en blanco o tiene preguntas, llame a Servicios para miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.

Ejemplo de lista personal de medicamentos
Lista Personal de Medicamentos

Estará inscrito durante todo el año calendario y podrá participar todos los años que cumpla con los requisitos de elegibilidad.

¿Cómo puede un miembro darse de baja?

• Un miembro o su representante designado puede darse de baja del programa MTM en cualquier momento. Llame al Servicio de atención al miembro al 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana para obtener información sobre cómo hacerlo.

Nota:
a. El umbral de desembolso personal es de $2000 para 2025. A partir del año calendario 2024, según la sección 1860D-2(b)(4)(A)(i) de la Ley, modificada por la sección 11201(a) de la IRA, no hay costos compartidos para los medicamentos cubiertos de la Parte D por encima del umbral de desembolso personal anual (OOP), según se define en la sección 1860D-2(b)(4)(B) de la Ley, para ningún beneficiario de la Parte D, incluidos los beneficiarios elegibles para LIS, a partir del año calendario 2024. b. Los límites de recursos que se muestran incluyen $1500 por persona para gastos de entierro. Para los beneficiarios que no notificaron a la SSA que esperan usar algunos de sus recursos para gastos de entierro, el límite de recursos aplicable es de $16 100 ($32 130 si está casado).