La definición de fraude es el engaño intencional o la tergiversación que un individuo sabe, o debería saber, que es falso, o no cree que es verdadero, y hace sabiendo que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para sí mismo o para alguna otra persona.

La definición de desperdicio es el uso indebido involuntario de los fondos Medicare debido a errores involuntarios, con mayor frecuencia codificación y facturación incorrectas.

La definición de abuso es el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales reconocidos para la atención médica. Prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas y que resultan en un costo innecesario para el plan de salud.

Tipos de FWA

• Reclamación FWA: Alteración de reclamaciones, codificación excesiva, codificación incorrecta, facturación doble, desagregación, facturación de servicios no prestados, presentación de documentos falsos, facturación de servicios no cubiertos como cubiertos
• Miembro FWA; Robo de identidad, alteración de recetas, búsqueda de médicos, acumulación de recetas, tergiversación de elegibilidad o condición médica

Leyes FWA

• Ley de Reclamaciones Falsas – 31 USC 3729-3733
• Estatuto antisoborno – 41 USC
• HIPAA – Título II, 45 CFR, 201-250
• Ley de Reducción del Déficit – Ley Pública 109-171,6032
• Ley de Protección de los Empleados Denunciantes – 31 USC 3730(h)
• Ley Stark – Ley de Seguridad Social de 1877

No represalias

Los subcontratistas están protegidos contra represalias en virtud del artículo 3730(h) del Título 31 del Código de los Estados Unidos en relación con las denuncias de la Ley de Reclamos Falsos. Health Choice fomenta la denuncia de sospechas de FWA de forma confidencial y sin temor a represalias. Política de tolerancia cero ante represalias o castigos contra cualquier persona que denuncie una sospecha de mala conducta.

Sanciones por FWA

Defraudar al gobierno en cualquiera de sus programas es un delito federal. Las personas que cometan fraude pueden ser encarceladas, multadas o ambas cosas. Las condenas penales suelen incluir restitución y multas. Las condenas también pueden dar lugar a la exclusión del programa Medicare durante un período de tiempo.

Reportar actividad sospechosa

• Informe sobre casos de fraude, abuso y mal uso sospechosos o potenciales a BCBSAZ Health Choice Pathway a través de su representante de servicios para proveedores
• Llame a la línea de alerta de cumplimiento Health Choice al 1-800-237-0916, Teléfono de texto 711, 24 horas al día, 7 días a la semana
• Envíe un correo electrónico Health Choice Compliance a: HCHFWA@azblue.com
• Incluya toda la información que respalde la posible mala conducta.

Para obtener más información sobre cómo denunciar FWA:
Guía de informes de subcontratistas