Educación del proveedor

• La Visita Anual de Bienestar (AWV) es una visita preventiva y no un chequeo físico de rutina ni un examen físico anual. Medicare cubre el Examen Físico Preventivo Inicial (IPPE) y la AWV como un beneficio de la Parte B Medicare . BCBS AZ Health Choice Pathway ofrece un beneficio adicional no cubierto por Medicare asociado con la AWV que permite realizarla varias veces al año si es necesario. El miembro no paga nada por la AWV (no hay coaseguro ni copago, ni deducible de la Parte B Medicare para este beneficio).
• La AWV debe ser proporcionada por un profesional de la salud, es decir, un médico (un doctor en medicina u osteopatía), un profesional no médico calificado (un asistente médico, enfermero practicante o enfermero clínico especialista), o por un profesional médico (incluido un educador de salud, un dietista registrado, un profesional de la nutrición u otro profesional autorizado), o un equipo de dichos profesionales médicos que trabajen bajo la supervisión directa de un médico.
• La documentación del historial médico debe demostrar que los profesionales de la salud proporcionaron, o proporcionaron y derivaron, todos los componentes requeridos del AWV.
  • G0438 – Visita anual de bienestar; incluye un plan de prevención de servicios personalizado (PPS), visita inicial
  • G0439 – Visita de bienestar anual, incluye un plan de prevención de servicio personalizado (PPS), visita posterior
  • G0468* – Visita a un centro de salud calificado federalmente (FQHC), IPPE o AWV; una visita a un FQHC que incluye un examen físico preventivo inicial (IPPE) o una visita de bienestar anual (AWV) e incluye un paquete típico de servicios cubiertos Medicare que se proporcionarían por día a un paciente que recibe un IPPE o AWV
• BCBS AZ Health Choice Pathway permitirá la facturación de G0438 y G0439 en cualquier momento durante el año.

Ciertos beneficios del plan BCBS AZ Health Choice Pathway requieren una referencia o autorización previa. Los médicos de cabecera deben coordinar la atención del miembro enviándolo a un especialista contratado por BCBS AZ Health Choice Pathway . Si un miembro recibe servicios de atención médica de cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica sin obtener una referencia o autorización previa, podría tener que pagar por estos servicios. Haga clic en el enlace "Buscar un médico" para obtener una lista completa de los proveedores BCBS AZ Health Choice Pathway .

El Resumen de Beneficios y la Evidencia de Cobertura BCBS AZ Health Choice Pathway detallan los beneficios cubiertos por nuestro plan. El capítulo cuatro de la Evidencia de Cobertura enumera los servicios cubiertos que requieren autorización previa.

Hay muchos servicios que un miembro puede obtener por su cuenta, sin la aprobación previa de un proveedor o de BCBS AZ Health Choice Pathway .

Los siguientes servicios están cubiertos como atención preventiva y no requieren autorización previa.

• Exámenes colorrectales
• exámenes de mamografía
• Pruebas de Papanicolaou, exámenes pélvicos y examen clínico de mama
• Exámenes de detección del cáncer de próstata
• Pruebas de enfermedades cardiovasculares
• Exámenes físicos
• Servicios ambulatorios de abuso de sustancias
• Servicios de emergencia
• Atención urgentemente necesaria
• Servicios médicos, incluidas visitas al consultorio médico.
• Vacunas contra la gripe y la neumonía
• Servicios de diálisis renal que se obtienen cuando un miembro se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan y para la primera consulta de diálisis renal, de modo que el departamento de Gestión de Casos Health Choice esté al tanto de sus necesidades de diálisis y pueda coordinar la atención de seguimiento (junto con el proveedor). El tratamiento de diálisis continuo no requiere autorizaciones adicionales.

Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Evidencia de cobertura y el Resumen de beneficios BCBS AZ Health Choice Pathway , los siguientes elementos en la lista a continuación NO están cubiertos, excepto según lo indicado por BCBS AZ Health Choice Pathway .

Estos incluyen, entre otros:

• Servicios que no están cubiertos por Original Medicare , a menos que dichos servicios estén específicamente enumerados como cubiertos en la Sección 4.
• Servicios que recibe de proveedores fuera del plan, excepto atención para emergencias médicas y atención de urgencia, servicios de diálisis renal que recibe cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan y atención de proveedores fuera del plan que es coordinada o aprobada por un proveedor del plan. Consulte otras secciones de este folleto (especialmente las Secciones 2 y 3) para obtener información sobre el uso de proveedores del plan y las excepciones aplicables.
• Servicios que recibe sin una remisión de su PCP, cuando se requiere una remisión de su PCP para obtener ese servicio.
• Servicios que recibe sin autorización previa, cuando se requiere autorización previa para obtenerlos. (La Sección 4 define la autorización previa e indica qué servicios la requieren).
• Servicios que no sean razonables ni necesarios según los estándares de Medicare Original, a menos que BCBS AZ Health Choice Pathway los incluya como servicios cubiertos. Como se indica en la Sección 4, proporcionamos todos los servicios cubiertos según las directrices Medicare .
• Servicios de urgencias para afecciones rutinarias no autorizadas que, a juicio de una persona razonable, no se consideran una emergencia médica. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre cómo recibir atención en caso de una emergencia médica).
• Procedimientos, equipos y medicamentos médicos y quirúrgicos experimentales o de investigación, a menos que estén cubiertos por Original Medicare o que los servicios estén cubiertos por un ensayo clínico aprobado. Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos determinados por Health Choice y Original Medicare que no son generalmente aceptados por la comunidad médica. Consulte la Sección 7 para obtener información sobre la participación en ensayos clínicos mientras sea miembro de BCBS AZ Health Choice Pathway .
• Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, a menos que sea médicamente necesario y esté cubierto por Original Medicare .
• Habitación privada en un hospital, a menos que sea médicamente necesario.
• Enfermeras de servicio privado.
• Artículos de conveniencia personal, como un teléfono o un televisor en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializada.
• Atención de enfermería a tiempo completo en su domicilio.
• El cuidado de custodia no está cubierto por BCBS AZ Health Choice Pathway a menos que se proporcione junto con atención de enfermería especializada o servicios de rehabilitación especializada. El cuidado de custodia incluye la atención que ayuda a las personas con las actividades de la vida diaria, como caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, comer e ir al baño, la preparación de dietas especiales y la supervisión de medicamentos que generalmente se autoadministran.
• Servicios de ama de casa.
• Cargos impuestos por familiares inmediatos o miembros de su hogar.
• Comidas entregadas a domicilio.
• Procedimientos, servicios, suministros y medicamentos de mejora, electivos o voluntarios, que incluyen, entre otros: pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, fines cosméticos, antienvejecimiento y rendimiento mental, a menos que sean médicamente necesarios. Cirugía o procedimientos cosméticos, a menos que sean necesarios debido a una lesión accidental o para mejorar la función de una parte del cuerpo con malformación. La cirugía de mama está cubierta para todas las etapas de la reconstrucción de la mama en la que se realizó una mastectomía y, para lograr una apariencia simétrica, la cirugía y reconstrucción de la mama sana.
• Atención dental de rutina (como limpiezas, empastes o prótesis dentales) u otros servicios dentales. Ciertos servicios dentales que reciba durante su hospitalización estarán cubiertos.
• La atención quiropráctica generalmente no está cubierta por el plan (con la excepción de la manipulación manual de la columna, como se describe en la Sección 4) y está limitada según las pautas Medicare .
• El cuidado rutinario de los pies generalmente no está cubierto por el plan y está limitado según las pautas Medicare .
• Zapatos ortopédicos, a menos que formen parte de una ortesis de pierna y estén incluidos en el costo de esta. Hay una excepción: Los zapatos ortopédicos o terapéuticos están cubiertos para personas con pie diabético (como se muestra en la Sección 4, en la Tabla de Beneficios, en la sección "Servicios Médicos Ambulatorios").
• Dispositivos de soporte para los pies. Hay una excepción: el calzado ortopédico o terapéutico está cubierto para personas con pie diabético (como se muestra en la Sección 4, en la Tabla de Beneficios, en la sección "Servicios Médicos Ambulatorios").
• Audífonos y exámenes auditivos de rutina.
• Exámenes oculares de rutina y anteojos (excepto después de una cirugía de cataratas), queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas y servicios para baja visión.
• Medicamento recetado autoadministrado para el tratamiento de la disfunción sexual, incluida la disfunción eréctil, la impotencia y la anorgasmia o hiporgasmia.
• Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo y suministros y dispositivos anticonceptivos sin receta. (Los servicios médicamente necesarios para la infertilidad están cubiertos según las directrices Original Medicare ).
• Acupuntura.
• Servicios de naturopatía.
• Servicios prestados a veteranos en centros de Asuntos de Veteranos (VA). Sin embargo, en caso de servicios de emergencia recibidos en un hospital de VA, si el costo compartido de VA supera el requerido por BCBS AZ Health Choice Pathway , reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los afiliados siguen siendo responsables del costo compartido BCBS AZ Health Choice Pathway .

Consulte la lista de autorizaciones previas BCBS AZ Health Choice Pathway para obtener más información sobre qué servicios están cubiertos y no cubiertos por el plan BCBS AZ Health Choice Pathway .

Esto no es todo incluido, por lo tanto, los proveedores deben verificar tanto la elegibilidad como los beneficios cubiertos antes de brindar servicios llamando a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991 (Teletipo 711), de 8:00 a 20:00 horas, 7 días a la semana.

Beneficios suplementarios del año en curso

Códigos CPT y CDT 2025 para beneficios suplementarios