Educación del proveedor

• La visita de bienestar anual (AWV, por sus siglas en inglés) es una visita de bienestar preventiva y no es un “chequeo físico de rutina” ni un “examen físico anual”. Medicare brinda cobertura para el examen físico preventivo inicial (IPPE, por sus siglas en inglés) y la AWV como un beneficio de la Parte B Medicare . BCBSAZ Health Choice Pathway brinda un beneficio adicional no cubierto Medicare asociado con la AWV para permitir varias veces al año si es necesario. El miembro no pagará nada por la AWV (no hay coseguro ni copago ni deducible de la Parte B Medicare para este beneficio).
• La AWV debe ser proporcionada por un profesional de la salud, es decir, un médico (un doctor en medicina u osteopatía), un profesional no médico calificado (un asistente médico, un enfermero especializado o un enfermero clínico especialista) o por un profesional médico (incluido un educador de salud, un dietista registrado, un profesional de la nutrición u otro profesional autorizado) o un equipo de dichos profesionales médicos que trabajen bajo la supervisión directa de un médico.
• La documentación del historial médico debe demostrar que los profesionales de la salud proporcionaron, o proporcionaron y remitieron, todos los componentes requeridos del AWV.
  • G0438 – Visita de bienestar anual; incluye un plan de prevención de servicio personalizado (PPS), visita inicial
  • G0439 – Visita de bienestar anual, incluye un plan de prevención de servicio personalizado (PPS), visita posterior
  • G0468* – Visita a un centro de salud calificado federalmente (FQHC), IPPE o AWV; una visita a un FQHC que incluye un examen físico preventivo inicial (IPPE) o una visita de bienestar anual (AWV) e incluye un paquete típico de servicios cubiertos por Medicare que se proporcionarían por día a un paciente que recibe un IPPE o AWV
• BCBSAZ Health Choice Pathway permitirá la facturación de G0438 y G0439 en cualquier momento durante el año.

Ciertos beneficios del plan BCBSAZ Health Choice Pathway requieren una derivación o autorización previa. Los PCP deben coordinar la atención del miembro enviándolo a un especialista contratado por BCBSAZ Health Choice Pathway . Si un miembro recibe servicios de atención médica de cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica sin obtener una derivación o autorización por adelantado, es posible que deba pagar por estos servicios. Haga clic en el enlace “Buscar un médico” para obtener una lista completa de los proveedores de BCBSAZ Health Choice Pathway .

El Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura BCBSAZ Health Choice Pathway enumeran los beneficios que cubre nuestro plan. El capítulo cuatro de la Evidencia de cobertura enumera los servicios cubiertos que necesitan autorización previa.

Hay muchos servicios que un miembro puede obtener por su cuenta, sin la aprobación previa de un proveedor o de BCBSAZ Health Choice Pathway .

Los siguientes servicios están cubiertos como atención preventiva y no requieren autorización previa.

• Exámenes colorrectales
• Exámenes de mamografía
• Pruebas de Papanicolaou, exámenes pélvicos y examen clínico de mama
• Exámenes de detección del cáncer de próstata
• Pruebas de enfermedades cardiovasculares
• Exámenes físicos
• Servicios ambulatorios por abuso de sustancias
• Servicios de emergencia
• Atención urgentemente necesaria
• Servicios médicos, incluidas visitas al consultorio médico.
• Vacunas contra la gripe y la neumonía
• Servicios de diálisis renal que se obtienen cuando un miembro se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan y para la primera visita de diálisis renal, de modo que el departamento de administración de casos Health Choice esté al tanto de las necesidades de diálisis del miembro y pueda coordinar la atención de seguimiento (junto con el proveedor). El tratamiento de diálisis en curso no requiere autorizaciones adicionales.

Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Evidencia de cobertura y el Resumen de beneficios BCBSAZ Health Choice Pathway , los siguientes elementos de la siguiente lista NO están cubiertos, excepto según lo indique BCBSAZ Health Choice Pathway .

Incluyen, entre otros:

• Servicios que no están cubiertos por Original Medicare , a menos que dichos servicios estén específicamente enumerados como cubiertos en la Sección 4.
• Servicios que recibe de proveedores que no pertenecen al plan, excepto atención para una emergencia médica y atención de urgencia, servicios de diálisis renal (de los riñones) que recibe cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan y atención de proveedores que no pertenecen al plan que está coordinada o aprobada por un proveedor del plan. Consulte otras partes de este folleto (especialmente las Secciones 2 y 3) para obtener información sobre el uso de proveedores del plan y las excepciones que se aplican.
• Servicios que recibe sin una remisión de su PCP, cuando se requiere una remisión de su PCP para obtener ese servicio.
• Servicios que recibe sin autorización previa, cuando se requiere autorización previa para obtener dicho servicio. (La Sección 4 brinda una definición de autorización previa e indica qué servicios la requieren).
• Servicios que no sean razonables ni necesarios según los estándares de Medicare original, a menos que BCBSAZ Health Choice Pathway los incluya como servicios cubiertos. Como se indica en la Sección 4, brindamos todos los servicios cubiertos de acuerdo con las pautas Medicare .
• Servicios de atención de emergencia para afecciones de rutina no autorizadas que, a juicio de una persona razonable, no parecen estar basadas en una emergencia médica. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre cómo recibir atención para una emergencia médica).
• Procedimientos, equipos y medicamentos médicos y quirúrgicos experimentales o de investigación, a menos que estén cubiertos por Original Medicare o que los servicios estén cubiertos por un ensayo clínico aprobado. Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos y procedimientos determinados por Health Choice y Original Medicare que no son generalmente aceptados por la comunidad médica. Consulte la Sección 7 para obtener información sobre la participación en ensayos clínicos mientras sea miembro de BCBSAZ Health Choice Pathway .
• Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, a menos que sea médicamente necesario y esté cubierto por Original Medicare .
• Habitación privada en un hospital, a menos que sea médicamente necesario.
• Enfermeras de servicio privado.
• Artículos de conveniencia personal, como un teléfono o televisor en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializada.
• Atención de enfermería a tiempo completo en su domicilio.
• La atención de custodia no está cubierta por BCBSAZ Health Choice Pathway a menos que se brinde junto con atención de enfermería especializada y/o servicios de rehabilitación especializados. La “atención de custodia” incluye la atención que ayuda a las personas con las actividades de la vida diaria, como caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, comer y usar el baño, la preparación de dietas especiales y la supervisión de medicamentos que generalmente se administran por cuenta propia.
• Servicios de ama de casa.
• Cargos impuestos por familiares inmediatos o miembros de su hogar.
• Comidas entregadas a domicilio.
• Procedimientos, servicios, suministros y medicamentos electivos o voluntarios para mejorar la apariencia de la piel, incluidos, entre otros: pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, fines cosméticos, antienvejecimiento y rendimiento mental, a menos que sean médicamente necesarios. Cirugía o procedimientos cosméticos, a menos que sean necesarios debido a una lesión accidental o para mejorar la función de una parte malformada del cuerpo. La cirugía de mama está cubierta para todas las etapas de reconstrucción de la mama en la que se realizó una mastectomía y, para producir una apariencia simétrica, cirugía y reconstrucción de la mama no afectada.
• Atención dental de rutina (como limpiezas, empastes o dentaduras postizas) u otros servicios dentales. Se cubrirán determinados servicios dentales que reciba mientras esté en el hospital.
• La atención quiropráctica generalmente no está cubierta por el plan (con la excepción de la manipulación manual de la columna, como se describe en la Sección 4) y está limitada según las pautas Medicare .
• El cuidado rutinario de los pies generalmente no está cubierto por el plan y está limitado según las pautas Medicare .
• Zapatos ortopédicos, a menos que formen parte de un aparato ortopédico para piernas y estén incluidos en el costo del aparato ortopédico para piernas. Existe una excepción: los zapatos ortopédicos o terapéuticos están cubiertos para personas con enfermedad del pie diabético (como se muestra en la Sección 4, en el Cuadro de beneficios bajo “Servicios médicos ambulatorios”).
• Dispositivos de apoyo para los pies. Existe una excepción: los zapatos ortopédicos o terapéuticos están cubiertos para personas con enfermedad del pie diabético (como se muestra en la Sección 4, en el Cuadro de beneficios bajo “Servicios médicos ambulatorios”).
• Audífonos y exámenes auditivos de rutina.
• Exámenes oculares de rutina y anteojos (excepto después de una cirugía de cataratas), queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas y servicios para baja visión.
• Medicamento recetado autoadministrado para el tratamiento de la disfunción sexual, incluida la disfunción eréctil, la impotencia y la anorgasmia o hiporgasmia.
• Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo y suministros y dispositivos anticonceptivos sin receta. (Los servicios médicamente necesarios para la infertilidad están cubiertos de acuerdo con las pautas Original Medicare ).
• Acupuntura.
• Servicios de naturopata.
• Servicios brindados a veteranos en instalaciones de Asuntos de Veteranos (VA). Sin embargo, en el caso de servicios de emergencia recibidos en un hospital de VA, si el costo compartido de VA es mayor que el costo compartido requerido por BCBSAZ Health Choice Pathway , reembolsaremos a los veteranos la diferencia. Los miembros aún son responsables del monto de costo compartido BCBSAZ Health Choice Pathway .

Consulte la lista de autorizaciones previas BCBSAZ Health Choice Pathway para obtener más información sobre qué servicios están cubiertos y no cubiertos por el plan BCBSAZ Health Choice Pathway .

Esto no es todo incluido, por lo tanto, los proveedores deben verificar tanto la elegibilidad como los beneficios cubiertos antes de brindar servicios llamando a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991 (teléfono de texto) 711), de 8:00 a 20:00 horas, los 7 días de la semana.

Beneficios suplementarios del año en curso

Códigos CPT y CDT 2025 para beneficios complementarios