Reclamos

Dirección postal para reclamaciones en papel:
BCBSAZ Health Choice Pathway
Atención: Servicios de reembolso
Apartado Postal 52033
Phoenix, Arizona 85072-2033

Nuestro número de identificación de pagador es 62180.

Los proveedores pueden usar su número Medicare /UPIN en el Cuadro 33 o continuar usando el ID de proveedor AHCCCS como lo usan actualmente al facturar Health Choice .

A partir del 1 de enero de 2007, Health Choice permitirá la opción de presentar reclamos utilizando el Identificador Nacional de Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés); sin embargo, a partir del 23 de mayo de 2007, todos los reclamos deberán presentarse con el NPI. Puede obtener más información sobre el NPI en línea en Centros de Servicios Medicare y Medicaid .

Los proveedores que actualmente tienen contrato con Health Choice pueden enviar por correo o fax una notificación por escrito de su número NPI a los Servicios de la Red.

BCBSAZ Health Choice Pathway
Atención: Servicios de red de profesionales sanitarios
8220 N. Avenida 23
Phoenix, Arizona 85021

Los proveedores pueden visitar el sitio web BCBSAZ Health Choice Pathway para revisar las reclamaciones y verificar la elegibilidad de los miembros. Los proveedores deben registrarse previamente en línea antes de tener acceso a esta información confidencial. Una vez que se haya registrado, podrá ver únicamente la información de la reclamación de su miembro. Si tiene dificultades para registrarse, puede consultar el Tutorial de inicio de sesión.

Los proveedores también pueden llamar al Servicio de atención al cliente de reclamos BCBSAZ Health Choice Pathway o al Servicio de atención al miembro para conocer la elegibilidad. 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

BCBSAZ Health Choice Pathway ( Medicare ) es el pagador principal y envía el encuentro directamente a Health Choice Arizona ( Medicaid ) para el procesamiento del pago secundario. Los proveedores no tienen que enviar dos reclamos a cada plan. Sin embargo, los proveedores recibirán dos explicaciones de beneficios (EOB), una EOB refleja el monto permitido Medicare y la segunda EOB mostrará el procesamiento de cualquier monto secundario bajo el programa Medicaid ( AHCCCS ). Si Health Choice Arizona no es el pagador secundario, entonces el proveedor debe enviar la EOB principal al pagador secundario.

Health Choice no concilia las cuentas por cobrar de los consultorios de los proveedores. Es responsabilidad del consultorio del proveedor asegurarse de que los pagos se registren correctamente y que las reclamaciones se vuelvan a enviar con la información adecuada/solicitada de manera oportuna. Se adjunta un glosario de denegaciones BCBSAZ Health Choice Pathway para ayudarlo a conciliar sus cuentas por cobrar.

Si se rechaza un reclamo o no está de acuerdo con un pago:

Por favor llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-656-8991El representante de servicios para miembros (MSR) revisará el problema de la reclamación con usted y le enviará una hoja de derivación si es necesario realizar un ajuste. Esta derivación se enviará al líder del equipo de reclamaciones BCBSAZ Health Choice Pathway para su investigación y determinación.

El reclamo en cuestión debe ser oportuno (1 año a partir de la fecha de notificación o 60 días a partir de la fecha de la última acción adversa).

Si el reclamo se paga correctamente y no es necesario ningún ajuste, se ingresará una nueva línea bajo el mismo número de reclamo y se ingresará una nota detallando los hallazgos de la investigación.

Si el reclamo se paga o procesa incorrectamente, se agregará una línea ajustada por cada línea de reclamo que se pague incorrectamente. Se agregará una nota al reclamo detallando el ajuste e indicando si se realizará un pago adicional o si se necesita recuperar un pago en exceso.

Si necesita que el ajustador le devuelva la llamada con respecto a la determinación, haga la solicitud cuando hable con el Representante de Servicio al Miembro.

Los proveedores no contratados pueden presentar una apelación estándar por un reclamo rechazado solo si completa una Declaración de exención de responsabilidad (WOL), que establece que no le cobrará a nuestro miembro independientemente del resultado de la apelación. La Declaración WOL está disponible en nuestro sitio web o llamando BCBSAZ Health Choice Pathway al 1-800-656-8991. Los reclamos corregidos no deben enviarse como apelación. Se consideran un nuevo reclamo y deben enviarse al Departamento de Servicios de Reembolso para una Determinación Inicial de la Organización.

Los nuevos reclamos deben enviarse por correo a:
BCBSAZ Health Choice Pathway
Atención: Servicios de reembolso
Apartado Postal 52033
Phoenix, Arizona 85072-2033

Se puede presentar una apelación estándar para solicitudes de pago siguiendo los siguientes pasos.

Un proveedor puede solicitar una reconsideración estándar mediante la presentación de una solicitud escrita y firmada ante BCBSAZ Health Choice Pathway dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la denegación. Esta solicitud debe estar acompañada por una Declaración de WOL, el nombre del miembro, información que identifique qué denegación se está apelando y la información de contacto del apelante. Si no se proporciona la Declaración de WOL, BCBSAZ Health Choice Pathway hará todo lo posible para obtenerla. Si no se recibe la Declaración de WOL dentro de los 60 días calendario, la solicitud de reconsideración se enviará a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) con una solicitud de desestimación.

BCBSAZ Health Choice Pathway enviará por correo una carta de reconocimiento al proveedor no contratado dentro de los 5 días calendario posteriores a su recepción.

Envíe sus solicitudes por correo electrónico a:
BCBSAZ Health Choice Pathway
Atención: Apelaciones de proveedores
Apartado Postal 52033
Phoenix, Arizona 85072-2033

• Una vez que se reciba y registre la solicitud de reconsideración acelerada o estándar, es posible que nos comuniquemos con usted para que brinde información adicional a fin de revisar el caso. BCBSAZ Health Choice Pathway debe comunicarse con usted dentro de las 24 horas posteriores a la solicitud inicial de reconsideración acelerada si se necesita información adicional.
• BCBSAZ Health Choice Pathway tomará su determinación de reconsideración tan rápidamente como lo requiera la condición de salud del afiliado, pero a más tardar 72 horas (o hasta 17 días con una extensión) después de la solicitud de una reconsideración acelerada, a más tardar 30 días calendario a partir de la fecha en que recibió la solicitud de una reconsideración previa al servicio estándar y a más tardar 60 días calendario a partir de la fecha en que recibió la solicitud de una reconsideración de pago estándar.
• Si necesita que el ajustador le devuelva la llamada con respecto a la determinación, indíquelo cuando hable con Servicios para Miembros para que pueda quedar reflejado en la derivación.
• Si luego de una reconsideración, BCBSAZ Health Choice Pathway revoca su determinación adversa de la organización que deniega una solicitud de pago, entonces BCBSAZ Health Choice Pathway emitirá su determinación reconsiderada y enviará un pago por el servicio a más tardar 60 días calendario a partir de la fecha en que recibió la solicitud de reconsideración estándar.
• Si BCBSAZ Health Choice Pathway afirma, total o parcialmente, su determinación organizacional adversa, se le notificará por escrito y se preparará un expediente que se enviará a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) contratada por CMS .
• Si la IRE revierte la determinación original, el pago se realizará dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que BCBSAZ Health Choice Pathway reciba la notificación de la reversión.
• Si la IRE afirma la determinación original y el monto restante en controversia cumple con el requisito de umbral apropiado ($160,00 en 2018), entonces el proveedor o beneficiario tiene derecho a una audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ).

La solicitud de audiencia debe realizarse por escrito y presentarse ante la entidad especificada en el aviso de reconsideración de la IRE dentro de los 60 días de recibir la determinación adversa.

Es responsabilidad de cada proveedor asegurarse de que se obtenga un NPI si se le exige que lo haga. Si no está seguro, es hora de investigar.

Los proveedores de atención médica pueden solicitar Identificadores Nacionales de Proveedor (NPI) de una de tres maneras:

1. Para que el procesamiento de solicitudes sea más eficiente y la recepción de NPI sea más rápida, los proveedores de atención médica deberían considerar el uso del proceso de solicitud de NPI basado en la web. Pueden iniciar sesión en El Sistema Nacional de Enumeración de Planes y Proveedores (NPPES) y solicitar en línea.
2. Los proveedores de atención médica pueden aceptar que una organización de intercambio electrónico de archivos (EFI) envíe datos de solicitudes en su nombre (es decir, a través de un proceso de enumeración masiva).
3. Los proveedores de atención médica pueden desear obtener una copia del Formulario de solicitud/actualización de NPI en papel ( CMS -10144) y enviar por correo la solicitud completa y firmada al enumerador de NPI ubicado en Fargo, ND, donde el personal y el enumerador de NPI ingresarán los datos de la solicitud en NPPES.

El formulario estará disponible únicamente a pedido del enumerador del NPI. Los proveedores de atención médica que deseen obtener una copia de este formulario deben comunicarse con el enumerador del NPI de cualquiera de estas maneras:

Teléfono: 1-800-465-3203 Los usuarios de TTY/TTD llaman 711
Correo electrónico: servicioalcliente@npienumerator.com
Correo electrónico: Enumerador NPI
Apartado Postal 6059
Fargo, Dakota del Norte 58108-6059