如果您對所接受的任何醫療保健不滿意，您有權提出申訴。您也可以對BCBS AZ Health Choice提出申訴。這讓您有機會告訴我們您的顧慮。

您可以針對與您的醫療保健相關的問題提出申訴，例如：

• 及時性
• 護理治療是否適當
• 獲得護理
• 護理品質
• 員工態度
• 粗魯
• 您在醫療服務過程中可能遇到的任何其他問題

您可以透過電話或書面提出申訴。

透過電話提出申訴：

• 致電會員服務部，我們將為您提供協助。
• 代表將會詢問您關心的問題。這將幫助我們獲取解決您的問題所需的所有資訊。
• 告訴代表問題發生的日期以及有關該問題的任何其他事實。

若要以書面提出申訴，請致函：

BCBSAZ Health Choice
收件人：HC 成員申訴
郵政信箱 52033
Phoenix , AZ 85072

BCBS AZ Health Choice將仔細研究您的擔憂。我們在這裡為您提供協助。我們可能會聯絡您以獲取更多資訊或與負責您護理的其他人交談。審核完成後，我們將發送信函告知您結果。

如果您認為BCBS AZ Health Choice尚未解決您對行動通知函是否充分的擔憂，您也有權聯絡AHCCCS醫療管理部門。可以透過以下電話聯繫AHCCCS醫療管理部門： 602-417-4000 或寫信至AHCCCS收件人：醫療管理部，801 E. Jefferson Street, Phoenix , AZ 85034。

BCBS AZ Health Choice致力於為我們的會員提供高品質的照護。

• 我們使用基於證據的醫療數據審查所有服務請求
• 我們的決定是基於護理的適當性和醫療必要性

醫療服務提供者或其他醫療保健專業人員不是因拒絕提供照護或限制服務而獲得經濟獎勵。
如果您對承保服務有任何疑問或擔憂，請聯絡會員服務部尋求協助。

BCBS AZ Health Choice可能會拒絕您的醫生要求的服務，或者我們可能會限製或停止您的護理。如果發生這種情況，您將收到一封來自Health Choice信。這稱為不利利益判定通知。

不利福利裁定通知將解釋該決定以及我們做出該決定的原因。它會告訴您制定該決定所依據的法律、規則或政策。它將告訴您做出該決定的日期。

不利福利裁定通知將解釋如果您不同意我們的決定，如何要求進行第二次審查。不利福利裁定通知書將告訴您如何在上訴過程中繼續享受服務。這種審查被稱為上訴。我們將告訴您如何在上訴過程中繼續獲得服務。

不利福利裁定通知也將解釋，如果您上訴失敗，您將必須支付上訴過程中所接受的照護費用。在您提出上訴之前，請先諮詢您的醫生。您的醫生可能有不同的護理計劃，可能會被涵蓋。護理計劃可能包括您可以獲得的其他治療，並且能夠達到相同的效果。

如果您不同意不利福利裁定通知，您可以要求上訴。您可以透過致電會員服務部或寫信給BCBS AZ Health Choice來提出上訴。

透過電話提出上訴：

• 致電會員服務部800-322-8670 （TTY） 711)，代表將為您提供協助。
• 致電時請攜帶不利福利裁定通知書。這將幫助我們獲取解決您的問題所需的所有資訊。

以書面提出上訴：

• 您的上訴信必須直接寄至BCBS AZ Health Choice 。
• 請勿將您的上訴發送給AHCCCS 。
• 請將您的信件郵寄至： BCBS AZ Health Choice收件人：會員上訴，PO Box 52033， Phoenix , AZ 85072

自BCBS AZ Health Choice的不利福利裁定通知之日或任何不利行動之日起，您有 60 個日曆日的時間提出上訴。 Health Choice將向您發送一封信，表明我們收到了您的請求。這將在五個工作天內發送給您。

您可以要求查看我們正在審查的資訊以做出決定。您可以在上訴過程中隨時要求查看記錄。如果您提出要求，我們將提供用於做出該決定的法律、規則或政策的副本。所有所需資訊均免費提供給您。如果您認為這有助於我們的審核，您也可以向我們發送書面文件或其他資訊。這包括讓我們與負責您的照護的人員交談，例如其他提供者或家庭成員。

您可以讓任何您選擇的人幫助您上訴：您的醫生、其他醫療保健醫生、監護人/代表、律師或其他代表都可以代表您上訴。如果您需要某人的幫助，您需要寫信給我們，給予他們許可。如果您需要法律協助來做出此決定，您可以聯繫您所在縣的法律援助計劃。附件 B《法律服務計劃》中列出了這些計劃。您也可以聯繫州保護和倡導系統、亞利桑那州殘疾人法律中心，電話：1-800-927-2260。被確定患有嚴重精神疾病 (SMI) 的人也可以透過聯繫AHCCCS人權辦公室的律師尋求幫助，地址為 1-800-421-2124 或者 602-364-4585。

BCBS AZ Health Choice將派人審查您的檔案，而此人與您的第一份不利福利裁定通知無關，該通知拒絕、限製或停止了我們所說的您可以獲得的護理。我們將在 30 個日曆日內對您的申訴做出決定。

在BCBS AZ Health Choice審查您的申訴後，我們將向您發送一封信，告知您我們的決定。這封信被稱為上訴解決函。如果您在 30 個日曆日期限後的 5-7 個工作天內未收到書面通知，您可以按照本節中指定的流程提交州公平聽證會。

如果您無法等待 30 個日曆日來做出決定，您可以要求BCBS AZ Health Choice更快地做出決定。如果等待 30 個日曆日可能會對您的健康、生命或達到、恢復或保持最高水準運作的能力造成嚴重損害，您可以要求更快地做出決定。這被稱為「加急上訴」。

加急上訴流程與標準上訴步驟相同，但決定是在 72 小時內做出，而不是 30 天。

我們將打電話告知您我們的上訴決定。您還將收到一份加急上訴解決通知書。這封信將告訴您我們的決定。如果BCBS AZ Health Choice不同意必須做出加快決定，那麼我們將在兩天內寫信給您。我們也會嘗試打電話給您。 BCBS AZ Health Choice仍將在 30 個日曆日內做出決定。

您將收到一封上訴解決通知書，其中將告知您我們的決定。

如果您在 72 小時期限後的 5-7 個工作天內未收到書面通知，您可以按照本節中指定的流程提交州公平聽證會。

如果您選擇對不利福利裁定通知提出上訴，您有權獲得協助。您可以自行提出上訴，也可以請他人代為提出上訴。幫助您的人被稱為您的“代表”。

如果您願意，代表可以是家庭成員、提供者或律師。無論您是自己提出上訴還是請他人協助，流程都是相同的。無論哪種情況，時間框架也是相同的。

當Health Choice向您發送不利福利裁定通知時，我們也會發送可能幫助您提出上訴的機構清單。如果您需要其他列表，請致電會員服務部。您也可以向家人、朋友、牧師甚至醫生尋求提出上訴的協助。

如果您想使用代表，請填寫此代表任命 (AOR) 表格並郵寄至：
BCBSAZ Health Choice
收件人：HC 會員申訴
郵政信箱 52033
Phoenix , AZ 85072

• 委任代表 – 英文
• 代表任命 – 西班牙語

如果您不喜歡BCBS AZ Health Choice做出的上訴決定，您有權要求舉行聽證會。這被稱為州公平聽證會。有關如何申請州公平聽證會的資訊將包含在上訴解決通知（或加急上訴解決通知）信中。州公平聽證程序為您提供了由行政法官審理您的請求的機會。您必須以書面形式要求舉行州公平聽證會。自收到上訴解決通知（或加急上訴解決通知）之日起，您有 60 天的時間要求舉行州公平聽證會。

若要以書面請求舉行州公平聽證會，請致函：

BCBSAZ Health Choice
收件人：HC 會員申訴
郵政信箱 52033
Phoenix , AZ 85072

要了解有關上訴的更多信息，請參閱 ACC 會員手冊這裡。