會員資訊

BCBSAZ Health Choice Pathway認識到我們擁有不同文化和背景的成員。這些成員可能需要特殊幫助，例如翻譯服務或擁有會說另一種語言的醫生。

此外，如果您需要翻譯BCBSAZ Health Choice Pathway網站上的資訊的協助，或希望收到其他格式（例如其他語言或大字體）的BCBSAZ Health Choice Pathway資料，請聯絡會員服務部門： 1-800-656-8991， 電傳打字員 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。或者，您可以發送電子郵件至會員服務部： HCHComments@azblue.com。

非歧視通知和多語言口譯服務

會員語言服務傳單
英語 | 西班牙語

作為Medicare的接受者和BCBSAZ Health Choice Pathway的成員，您有權享有某些權利，並與我們共同承擔某些責任，如下所述。

您有權：

• 受到公平和尊重的對待
• 您的醫療記錄和個人健康資訊 (PHI) 的隱私
• 查看計劃提供者，獲得承保服務，並在合理的時間內配藥
• 了解您的治療選擇並參與有關您的醫療保健的決策
• 使用預立指示，例如生前預囑或授權書
• 吐槽
• 獲取有關您的醫療保險範圍和費用的信息
• 獲取有關BCBSAZ Health Choice Pathway 、計劃提供者或您的處方藥承保範圍的信息

如何獲取有關您權利的更多信息

如果您對自己的權利和保護有疑問或疑慮，請致電BCBSAZ Health Choice Pathway會員服務部： 1-800-656-8991, 電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點，或您可以從以下機構獲得免費幫助和資訊：

DES 老化與成人管理
國家健康保險和援助計劃
1789 W.傑斐遜街，950A
菲尼克斯, 亞利桑那州 85007

此外， Medicare計劃還編寫了一本名為《您的Medicare權利和保護》的小冊子。如需免費副本，請致電 1-800-MEDICARE（1-800-633-4227;電傳打字機 1-877-486-2048) 每天 24 小時/每週 7 天。或者，您可以造訪Medicare網站 www.medicare.gov 訂購這本小冊子或直接從電腦列印。

如果您想退出，一年中的某些時候您可以這樣做。在核保證明 (EOC) 第 10 章中了解您的退保選項：

2024 年核保證據（英文）
2024 年承保證據（西班牙語）

如果您認為自己受到了不公平對待或您的權利沒有得到尊重，您可以做什麼？

如果您認為自己受到了不公平對待或您的權利沒有得到尊重，您應該做什麼取決於您的情況。如果您認為您因種族、膚色、國籍、殘疾、年齡或宗教信仰而受到不公平對待，請告訴我們。或者，您可以致電您所在地區的民權辦公室：

鳳凰城辦事處
華盛頓西街 275 號
菲尼克斯, 亞利桑那州 85007
602-542-5263
時分驅動： 602-542-5002
免費電話： 1-877-491-5742
免費 TDD 電話： 1-877-624-8090

圖森辦公室
400 W.國會，Ste，S215，
圖森, AZ 85701
520-628-6500
時分驅動： 520-628-6872
免費電話： 1-877-491-5740
TDD 免費電話： 1-877-881-7552

對於與本節中描述的您的Medicare權利和保護相關的任何其他疑慮或問題，您可以致電會員服務部： 1-800-656-8991 （電傳： 711），每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。您還可以從亞利桑那州的 SHIP 獲得幫助。

您作為BCBSAZ Health Choice Pathway成員的責任

身為BCBSAZ Health Choice Pathway的成員，您也有責任。

您的責任包括以下內容：

• 熟悉您的承保範圍以及您作為會員獲得護理所必須遵守的規則。您可以使用您的承保證據和福利摘要以及我們向您提供的其他資訊來了解您的承保範圍、您必須支付的費用以及您需要遵守的規則。如有任何疑問，請致電BCBSAZ Health Choice Pathway會員服務部，電話：1-800-656-8991（TTY 711），每週 7 天上午 8 點至晚上 8 點。
• 向您的醫生和其他提供者提供護理您所需的信息，並遵循您和您的醫生商定的治療計劃和指示。如果您有任何疑問，請務必詢問您的醫生和其他提供者。
• 以支持對其他患者的護理並幫助您的醫生辦公室、醫院和其他辦公室順利運作的方式行事。
• 支付您因接受承保服務而可能欠下的任何自付額。您還必須支付您可能承擔的任何其他財務責任。
• 如果您有任何疑問、疑慮、問題或建議，請告訴我們。

詐欺罪 是指某人明知該欺騙可能會給他/她或其他人帶來一些未經授權的利益而進行的任何故意欺騙或不實陳述。它包括根據適用的聯邦或州法律構成欺詐的任何行為。

浪費 是由於無意的錯誤、最常見的錯誤編碼和計費而無意濫用Medicare資金。

虐待 （會員的）是指提供者的做法與健全的財務、商業或醫療做法不一致，並導致健康計劃產生不必要的成本，或報銷非醫療必要的服務或未能達到專業認可的標準衛生保健。它還包括導致健康計劃不必要的成本的接受者做法。

FWA 的類型

申請 FWA： 更改索賠、升級編碼、錯誤編碼、雙重計費、分拆、未提供的服務計費、提交虛假文件、按承保範圍對非承保服務進行計費

FWA會員； 身分盜竊、更改處方、購物、囤積處方、謊報資格或醫療狀況

對於潛在的詐欺-廢棄物-濫用投訴，您可以撥打我們的BCBSAZ Health Choice合規警報熱線

詐欺、浪費和濫用的例子包括讓他人使用您的身分證獲得醫療服務；為您未收到的服務付費的提供者；取得並非由有執照的適當醫療提供者開出的處方；和/或醫療服務提供者對BCBSAZ Health Choice Pathway成員進行身體虐待。

所有Medicare Advantage計劃組織（例如BCBSAZ Health Choice Pathway ）都必須遵守禁止報復的聯邦法律。如果您向BCBSAZ Health Choice Pathway舉報詐欺、浪費和濫用行為，不會影響您接受的醫療照護。

如果您目睹任何Medicare詐欺、浪費或濫用的情況，請撥打BCBSAZ Health Choice合規警報熱線，免費電話： 1-800-237-0916 （電傳打字機 711），每週 7 天，每天 24 小時。您可以隨時撥打該號碼並留下保密訊息。

請留下詳細資訊並包含以下資訊：

• 您的姓名 – 請說明您是否為BCBSAZ Health Choice Pathway的會員、提供者或員工
• 電話號碼
• 包括支持推薦的所有信息

您可以保持匿名。無論您是否表明身份，您的電話都會受到同樣的關注。

進行詐欺、浪費和濫用推薦

有時，人們需要幫助來幫助他們做出決定、提出問題或幫助他們解釋計劃的規則和規定。如果發生這種情況，您有權要求家人或朋友等人幫助您做出有關您的醫療保健的決定。

有一種稱為「代表任命」的特殊表格，如果您無法自己做出決定，則可以向您信任的人授予法律權力，讓其就索賠、組織決定、複議、其他上訴和申訴做出決定。

如果您決定指定某人代表您發言，請填寫下面的表格並透過傳真至 1-480-784-2933 或郵寄至以下地址返回BCBSAZ Health Choice Pathway ：

BCBSAZ Health Choice Pathway
410 N. 44 街，聖。 900
菲尼克斯, 亞利桑那州 85008

注意：在郵寄或傳真至BCBSAZ Health Choice Pathway之前，請確保影印並保留記錄。

如果您對指定某人代表您發言或做出醫療保健決定有疑問，請聯絡BCBSAZ Health Choice Pathway會員服務部： 1-800-656-8991, 電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。

委任代表表格
代表任命表（西班牙語）

BCBSAZ Health Choice Pathway只會揭露您希望披露的個人健康資訊。如果您希望BCBSAZ Health Choice Pathway將您的個人健康資訊提供給您以外的其他人，則可以使用此表格。

如果您決定指定我們可以代表您揭露個人健康資訊的人，請填寫下面的表格並將您的表格郵寄或傳真至：

BCBSAZ Health Choice Pathway
410 N. 44 街，聖。 900
菲尼克斯, 亞利桑那州 85008
傳真：480-760-4635

筆記：
在郵寄或傳真至BCBSAZ Health Choice Pathway之前，請確保影印並保留記錄。

如果您對指定某人代表您發言或做出醫療保健決定有疑問，請致電會員服務部： 1-800-656-8991, 電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。

授權揭露 PHI 表格
授權揭露 PHI 表格（西班牙文）

作為我們尊貴的會員之一，如果州長、美國衛生與公眾服務部部長或美國總統宣布我們的服務區域進入災難狀態或緊急狀態， BCBSAZ Health Choice Pathway將為您提供保障。

我們了解，宣布的災難或緊急情況可能會擾亂您正常獲得Medicare承保服務的方式。因此，我們將確保您在災難或緊急情況期間繼續獲得承保服務。

如果您受到已宣布的災難狀態或緊急狀態的影響， BCBSAZ Health Choice Pathway將：

• 允許會員在非網路設施或非網路供應商處獲得計劃福利的承保，其費用分攤與會員使用網路提供者/設施支付的費用相同。設施和提供者必須經過Medicare認證。
• 放棄任何推薦要求。如果您的計劃通常需要 PCP 轉介以獲得專家服務，我們將在宣布的災難狀態或緊急狀態期間放棄所有轉介要求。
• 完全免除適用的醫療事先授權要求。
• 允許擁有 D 部分承保的會員在非網路藥局配藥。如果災難狀態或緊急狀態超過三十天，我們將免除一次性填充限制。除了指定的共付額或共同保險之外，您還需要支付正常的網路外差價費用。
• 允許會員補充處方藥，即使補充還為時過早。我們還將在長達 90 天內推翻事先授權、分步治療和數量限制限制，或直至宣布的災難狀態或緊急狀態結束。

當滿足以下條件之一時，您對非網路供應商和設施的擴展存取將結束：

• 如果自宣佈公共衛生緊急狀態或災難狀態以來已過去三十天，且原始來源或Medicare和Medicaid服務中心 ( CMS ) 未確定結束日期，則將被視為災難結束。
• 宣佈公共衛生緊急狀態或災難狀態的消息來源宣布結束。
• CMS宣佈公共衛生緊急狀態或災難狀態結束。

如果您對自己的福利有疑問，請致電會員服務部： 1-800-656-8991, 電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。

作為成年人，您可以透過一份稱為「醫療保健預立醫療指示」的文件表達您想要接受的醫療類型的願望。

預立指示是一個人關於醫療的願望的書面聲明，通常包括生前預囑，以確保在該人無法將這些願望傳達給醫生時這些願望得以實現。簡而言之，它可以在發生事故或疾病導致您無法親自表達自己的願望時提供指示。預立指示也可以讓您指定一個人（代理人）為您做出醫療保健決定。

如果您喪失行為能力、接受或拒絕任何手術或治療（包括維持生命的治療），預立指示可用於增強您的控制力。預設醫療指示有四種：

1. 生前遺囑 （臨終關懷）—生前預囑是一張紙，它告訴醫生，如果您病得很重、瀕臨死亡，並且可能無法做出醫療保健決定或同意接受治療，您需要或不需要什麼類型的服務您自己。例如，在您的生前預囑中，您可能會告訴醫生，如果您無法自行進食或飲水，是否希望透過機器維持生命或透過管子餵食。
2. 醫療授權書 – 醫療授權書是一份文件，可讓您在自己無法做出醫療保健決定時選擇一個人來做出有關您的醫療保健的決定。
3. 精神保健授權書 – 如果發現您無法做出有關您的精神保健的決定，精神保健授權書將指定一個人來做出有關您的精神保健的決定。
4. 院前醫療指示 （不要心肺復甦術）—院前醫療護理指示告訴提供者，如果您不需要某些救生緊急護理，您可以在醫院外或醫院急診室接受治療。您必須填寫一份特殊的橘色表格。您可以致電緊急醫療服務局，以取得此表格的免費副本： 602-364-3150。

BCBSAZ Health Choice Pathway尊重您對您的醫療保健做出決定的權利，並認為擁有一份或多份這些文件對您很重要。

如果您決定想要一份預先醫療指示，可以透過多種方式取得此類表格；來自您的律師、社工或一些辦公用品商店。為了方便我們的會員， BCBSAZ Health Choice Pathway發布了生前預囑和醫療保健授權書表格以及如何填寫表格的說明。

如有任何疑問，請致電會員服務部： 1-800-656-8991, 電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。如果您對我們對預立醫療指示的處理不滿意，您可以致電亞利桑那州衛生服務部 (ADHS) 投訴 602-542-1025 或造訪 azdhs.gov。

填寫醫療照護指示或撰寫生前預囑的說明

1. 在第一個空行寫上您的名字。 “當我不能讓別人知道我想要什麼時，我，我的名字，希望每個關心我的人都知道我想要什麼醫療保健。”
2. 想想這句話，“我無法接受的生活品質意味著”，並檢查下面列表中適用的每一項。這意味著，如果您處於所描述的情況，您會希望您的家人和醫生停止或撤回治療。你不會想繼續生活在這種情況下。當您不想繼續接受治療時，您可以在空白行中添加任何您想要的文字，以進一步描述您的情況。
3. 想想這句話：“有些程式在任何情況下我都不想要。”如果您決定永遠不需要列出的治療方法，請選取該方塊。如果您尚未決定，或希望您的醫生嘗試這些治療方法，請將此方塊留空。
4. 想想這句話：“當我瀕臨死亡時，這對我來說很重要。”撰寫生前預囑時，您可以在這些行上寫任何您喜歡的內容。有些人說，“我想要臨終關懷。”，“我想在家裡去世。”，或“我想要我的家人在我身邊。”如果您願意，可以將這些行留空。
5. 您必須在本表格的背面簽名，並且必須有人見證您的簽名。證人不能與您有血緣、婚姻或收養關係，不能是您遺產的受益人，也不能直接參與您的醫療保健。在亞利桑那州，無需對該表格進行公證，但如果您願意，可以為公證人提供空間。
6. 寫好生前預囑後，將其副本交給您的醫療保健（醫療）授權書、您的家人和密友以及您的醫生。保留一份副本，以便在您生病並需要治療時帶到醫院或診所。

醫療保健指示

醫療保健（醫療）授權書填寫說明

1. 在第一個空白行中列印您的姓名。
   「我，我的名字，作為校長，指定……。 。 。
2. 在下一個空白行列印您選擇作為您的醫療保健（醫療）授權書的人員的姓名。
   「其他人的姓名，作為我的代理人處理與我的醫療保健有關的所有事務。 。 。 “
3. 在下一個空行中填寫您選擇作為您的醫療保健（醫療）授權書的人員的地址和電話號碼。
   “列印代理地址和電話”
4. 您可以指定一名替補人員作為您的醫療保健（醫療）授權書。如果您指定的第一個人不在或無法為您做出決定，則第二個人將接替您。
   “如果我的代理人不願意或無法任職或繼續任職，我特此指定第二人的名字作為我的代理人。”
5. 如果您選擇第二個人作為替補，請在下一個空白行中填寫第二個人的地址和電話號碼。如果您不選擇第二個人作為替補，請將最後一行留空。
6. 您必須在證人面前簽署此表格。
   證人不能與您有血緣、婚姻或收養關係，不能是您遺產的受益人，也不能直接參與您的醫療保健。在亞利桑那州，無需對該表格進行公證，但如果您願意，可以為公證人提供空間。

將此表格的副本交給您的醫療保健（醫療）授權書、您的家人和密友以及您的醫生。保留一份副本，以便在您生病並需要治療時帶到醫院或診所。

要了解有關亞利桑那州預先指示法律的更多信息，請訪問 生活照護規劃|亞利桑那州總檢察長 (azag.gov)