Información de miembros

BCBSAZ Health Choice Pathway reconoce que contamos con miembros de diferentes culturas y orígenes. Estos miembros podrían necesitar asistencia especial, como servicios de traducción o contar con un médico que hable otro idioma.

Además, si necesita ayuda para traducir la información del sitio BCBSAZ Health Choice Pathway o si desea recibir los materiales BCBSAZ Health Choice Pathway en un formato alternativo, como otro idioma o letra grande, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. O puede enviar un correo electrónico a Servicios para miembros a HCHComments@azblue.com.

Aviso de no discriminación y servicios de interpretación en varios idiomas

Folleto de Servicios lingüísticos para miembros
Inglés | Español

Como beneficiario de Medicare y como miembro de BCBSAZ Health Choice Pathway , usted tiene ciertos derechos y también comparte ciertas responsabilidades con nosotros que se explican a continuación.

Usted tiene derecho a:

• Ser tratado con justicia y respeto
• La privacidad de sus registros médicos y su información personal de salud (PHI)
• Consulte a los proveedores del plan, obtenga servicios cubiertos y obtenga sus recetas en un período de tiempo razonable
• Conozca sus opciones de tratamiento y participe en las decisiones sobre su atención médica.
• Utilice directivas anticipadas, como un testamento vital o un poder notarial
• Presentar quejas
• Obtenga información sobre su cobertura y costos de atención médica
• Obtenga información sobre BCBSAZ Health Choice Pathway , los proveedores del plan o su cobertura de medicamentos recetados

Cómo obtener más información sobre sus derechos

Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus derechos y protecciones, llame a Servicios para miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway al 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana o puede recibir ayuda e información gratuita de:

Administración del DES para el Envejecimiento y la Adultez
Programa Estatal de Seguro y Asistencia Sanitaria
1789 W. Jefferson, calle, 950A
Phoenix, Arizona 85007

Además, el programa Medicare ha redactado un folleto titulado Sus derechos y protecciones Medicare . Para obtener una copia gratuita, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227;Telefono de texto 1-877-486-2048) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O puede visitar el sitio web Medicare en www.medicare.gov para solicitar este folleto o imprimirlo directamente desde su computadora.

Si desea cancelar su inscripción, existen determinados momentos durante el año en los que puede hacerlo. Obtenga información sobre sus opciones de cancelación de inscripción en el Capítulo 10 de la Evidencia de cobertura (EOC):

Evidencia de cobertura 2024 (inglés)
Evidencia de Cobertura 2024 (Español)

Evidencia de cobertura 2025 (inglés)
Evidencia de Cobertura 2025 (Español)

¿Qué puede hacer si cree que le han tratado injustamente o que no se están respetando sus derechos?

Si cree que ha sido tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, lo que debe hacer depende de su situación. Si cree que ha sido tratado injustamente debido a su raza, color, origen nacional, discapacidad, edad o religión, infórmenos. O puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles de su área al:

Oficina de Phoenix
275 W. Washington St.,
Phoenix, Arizona 85007
602-542-5263
TDD: 602-542-5002
Llamada gratuita: 1-877-491-5742
Línea gratuita TDD: 1-877-624-8090

Oficina de Tucson
400 W. Congress, calle S215,
Tucson, Arizona 85701
520-628-6500
TDD: 520-628-6872
Llamada gratuita: 1-877-491-5740
Línea gratuita TDD: 1-877-881-7552

Para cualquier otro tipo de inquietud o problema relacionado con sus derechos y protecciones Medicare descritos en esta sección, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991 (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. También puede obtener ayuda del SHIP de Arizona.

Sus responsabilidades como miembro de BCBSAZ Health Choice Pathway

Como miembro de BCBSAZ Health Choice Pathway , usted también tiene responsabilidades.

Sus responsabilidades incluyen lo siguiente:

• Para familiarizarse con su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener atención como miembro. Puede utilizar su Evidencia de cobertura y Resumen de beneficios y otra información que le proporcionamos para conocer su cobertura, lo que debe pagar y las reglas que debe seguir. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para miembros BCBSAZ Health Choice Pathway al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.
• Proporcionar a su médico y a otros proveedores la información que necesitan para atenderlo y seguir los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos hayan acordado. Asegúrese de preguntar a sus médicos y a otros proveedores si tiene alguna pregunta.
• Actuar de una manera que respalde la atención brindada a otros pacientes y ayude al buen funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales y otras oficinas.
• Pagar los copagos que pueda adeudar por los servicios cubiertos que reciba. También debe pagar cualquier otra responsabilidad financiera en la que pueda incurrir.
• Para hacernos saber si tiene alguna pregunta, inquietud, problema o sugerencia.

FRAUDE Es cualquier engaño o tergiversación intencional realizada por una persona con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para ella o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según la ley federal o estatal aplicable.

DESPERDICIAR es el uso indebido involuntario de los fondos Medicare a través de errores inadvertidos, con mayor frecuencia codificación y facturación incorrectas.

ABUSO (de miembro) significa prácticas del proveedor que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas y que resultan en un costo innecesario para el plan de salud o en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionalmente reconocidos para la atención médica. También incluye prácticas del receptor que resultan en un costo innecesario para el plan de salud.

Tipos de FWA

Reclamación FWA: Alteración de reclamaciones, codificación excesiva, codificación incorrecta, facturación doble, desagregación, facturación de servicios no prestados, presentación de documentos falsos, facturación de servicios no cubiertos como cubiertos

Miembro FWA; Robo de identidad, alteración de recetas, búsqueda de médicos, acumulación de recetas, tergiversación de elegibilidad o condición médica

Para posibles quejas de fraude, desperdicio o abuso, puede llamar a nuestra línea de alerta de cumplimiento BCBSAZ Health Choice

Algunos ejemplos de fraude, desperdicio y abuso incluyen permitir que alguien use su tarjeta de identificación para obtener atención médica; un proveedor que facture servicios que usted no recibió; obtener una receta que no fue prescrita por un proveedor médico autorizado y apropiado; y/o un proveedor médico que abuse físicamente de un miembro de BCBSAZ Health Choice Pathway .

Todas las organizaciones con planes Medicare Advantage , como BCBSAZ Health Choice Pathway , deben cumplir con las leyes federales contra las represalias. Si denuncia fraude, despilfarro y abuso a BCBSAZ Health Choice Pathway , esto no afectará la atención médica que recibe.

Si es testigo de algún caso de fraude, desperdicio o abuso Medicare , llame a la línea de alerta de cumplimiento BCBSAZ Health Choice , sin cargo al 1-800-237-0916 (teléfono de texto) 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede llamar a este número en cualquier momento y dejar un mensaje confidencial.

Por favor, deje un mensaje detallado con la siguiente información:

• Su nombre: indique si es miembro, proveedor o empleado de BCBSAZ Health Choice Pathway
• Número telefónico
• Incluya toda la información que respalde la referencia.

Puede permanecer anónimo. Su llamada recibirá la misma atención independientemente de que se identifique o no.

Realizar una denuncia por fraude, desperdicio y abuso

A veces, las personas necesitan ayuda para tomar decisiones, hacer preguntas o interpretar las normas y reglamentos de un plan. Si esto sucede, usted tiene derecho a pedirle a alguien, como un familiar o un amigo, que lo ayude con las decisiones sobre su atención médica.

Existe un formulario especial llamado “Designación de representante” para darle a alguien de confianza la autoridad legal para tomar decisiones por usted sobre reclamos, determinaciones de la organización, reconsideraciones, otras apelaciones y quejas, en caso de que usted no pueda tomar decisiones por sí mismo.

Si decide que desea designar a alguien para que hable en su nombre, complete el formulario a continuación y envíelo a BCBSAZ Health Choice Pathway por fax al 1-480-784-2933 o por correo a:

BCBSAZ Health Choice Pathway
8220 N. 23rd Avenue
Phoenix, Arizona 85021

Nota: asegúrese de hacer una copia y conservarla para sus registros antes de enviarla por correo o fax a BCBSAZ Health Choice Pathway .

Si tiene preguntas sobre cómo designar a alguien para que hable o tome decisiones de atención médica en su nombre, comuníquese con el Servicio para miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway al 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Formulario de designación de representante
Formulario de designación de representante

BCBSAZ Health Choice Pathway solo divulgará la información médica personal que usted desee que se divulgue. Este formulario se puede utilizar si desea que BCBSAZ Health Choice Pathway proporcione su información médica personal a otra persona que no sea usted.

Si decide que desea designar a alguien a quien podamos divulgar información médica personal en su nombre, complete el formulario a continuación y envíelo por correo o fax a:

BCBSAZ Health Choice Pathway
8220 N. 23rd Avenue
Phoenix, Arizona 85021
Teléfono: 480-760-4635

Nota:
Asegúrese de hacer una copia y conservarla para sus registros antes de enviarla por correo o fax a BCBSAZ Health Choice Pathway .

Si tiene preguntas sobre cómo designar a alguien para que hable o tome decisiones de atención médica en su nombre, llame a Servicios para miembros al 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Formulario de autorización para divulgar información médica protegida
Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (en español)

Como uno de nuestros valiosos miembros, BCBSAZ Health Choice Pathway lo cubre si el Gobernador, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o estado de emergencia en nuestra área de servicio.

Entendemos que un desastre o una emergencia declarados podrían alterar la forma en que normalmente recibe los servicios cubiertos Medicare . Por eso, nos aseguraremos de que continúe teniendo acceso a los servicios cubiertos durante el período del desastre o la emergencia.

Si se ve afectado por un estado de desastre declarado o estado de emergencia, BCBSAZ Health Choice Pathway :

• Permitir que los miembros reciban cobertura para los beneficios del plan en centros fuera de la red o con proveedores fuera de la red, al mismo costo compartido que pagaría un miembro al utilizar un proveedor o centro de la red. Los centros y proveedores deben estar certificados Medicare .
• Eximimos cualquier requisito de derivación. Si su plan normalmente requiere una derivación de un médico de atención primaria para servicios de especialistas, eximiremos todos los requisitos de derivación durante un estado de desastre o de emergencia declarado.
• Renunciar por completo a los requisitos de autorización médica previa aplicables.
• Permitir que los miembros que tienen cobertura de la Parte D obtengan sus recetas en una farmacia fuera de la red. Renunciaremos a la restricción de obtener una receta por única vez si el estado de desastre o de emergencia excede los treinta días. Pagará el costo diferencial normal fuera de la red además de su copago o coseguro designado.
• Permitir a los miembros renovar sus medicamentos recetados incluso si es demasiado pronto para renovarlos. También anularemos las restricciones de autorización previa, terapia escalonada y límite de cantidad por hasta 90 días o hasta que finalice el estado de desastre o de emergencia declarado.

Su acceso ampliado a proveedores e instalaciones fuera de la red finalizará cuando se cumpla una de las siguientes condiciones:

• Si han transcurrido treinta días desde la declaración de la emergencia de salud pública o el estado de desastre, y la fuente original o los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ( CMS ) no identificaron una fecha de finalización, se considerará el final del desastre.
• La fuente que declaró la emergencia de salud pública o el estado de desastre declara el fin.
• CMS declara el fin de la emergencia de salud pública o estado de desastre.

Si tiene preguntas sobre sus beneficios, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Como adulto, usted puede expresar sus deseos sobre el tipo de tratamiento médico que le gustaría recibir a través de un documento conocido como Directiva Médica Anticipada para la Atención Médica.

Una directiva anticipada es una declaración escrita de los deseos de una persona con respecto a un tratamiento médico, que a menudo incluye un testamento vital, y que se realiza para garantizar que esos deseos se cumplan en caso de que la persona no pueda comunicárselos a un médico. En términos simples, proporciona instrucciones en caso de un accidente o enfermedad que resulte en la incapacidad de comunicar sus deseos por sí mismo. Una directiva anticipada también puede permitirle designar a una persona (un apoderado) que tomará decisiones de atención médica por usted.

Se puede utilizar una directiva anticipada para mejorar su control en caso de que quede incapacitado o acepte o rechace cualquier procedimiento o tratamiento, incluido el tratamiento de soporte vital. Existen cuatro tipos de directivas anticipadas:

1. Testamento vital (Atención al final de la vida) – Un testamento vital es un documento que indica a los médicos qué tipo de servicios desea o no desea recibir si se enferma gravemente y está a punto de morir y no puede tomar decisiones sobre su atención médica ni dar su consentimiento por sí mismo. Por ejemplo, en su testamento vital puede indicar a los médicos si desea que lo mantengan con vida con máquinas o lo alimenten a través de tubos si no puede comer o beber por sí solo.
2. Poder notarial médico – Un poder médico es un documento que le permite elegir a una persona para que tome decisiones sobre su atención médica cuando usted no puede hacerlo por sí mismo.
3. Poder notarial para atención de salud mental – Un poder notarial de atención de salud mental nombra a una persona para tomar decisiones sobre su atención de salud mental si se determina que usted no puede hacerlo.
4. Directiva médica prehospitalaria (No resucitar) – Una directiva de atención médica prehospitalaria le indica a los proveedores si usted no desea recibir cierta atención de emergencia que le salvaría la vida y que recibiría fuera de un hospital o en una sala de emergencias de un hospital. Debe completar un formulario naranja especial. Puede obtener una copia gratuita de este formulario llamando a la Oficina de Servicios Médicos de Emergencia al 602-364-3150.

BCBSAZ Health Choice Pathway respeta su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica y cree que es importante que tenga uno o más de estos documentos.

Si decide que desea tener una directiva anticipada, existen varias formas de obtener este tipo de formulario: de su abogado, de un trabajador social o en algunas tiendas de artículos de oficina. Para facilitarles las cosas a nuestros miembros, BCBSAZ Health Choice Pathway ha publicado los formularios de testamento vital y poder notarial para atención médica junto con instrucciones sobre cómo completarlos.

Si tiene alguna pregunta, llame al Servicio de atención al miembro al 1-800-656-8991, Teléfono de texto 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Si no está satisfecho con nuestro manejo de las directivas anticipadas, puede presentar una queja ante el Departamento de Servicios de Salud de Arizona (ADHS) llamando al 602-542-1025 o visitando azdhs.gov.

Instrucciones para completar la directiva de atención médica o redactar un testamento vital

1. Escriba su nombre en la primera línea en blanco. “YO, MI NOMBRE, quiero que todos los que me cuidan sepan qué atención médica deseo recibir cuando no pueda comunicarles a los demás lo que deseo”.
2. Piense en la afirmación “Una calidad de vida que me parece inaceptable significa” y marque cada elemento de la lista que corresponda. Esto significa que, si se encuentra en la condición descrita, desearía que su familia y sus médicos suspendieran o retiraran el tratamiento. No desearía seguir viviendo en esa condición. Puede agregar las palabras que desee en las líneas en blanco para describir con más detalle las condiciones en las que no desearía seguir recibiendo tratamiento.
3. Piense en la afirmación: “Hay algunos procedimientos que no deseo realizar bajo ninguna circunstancia”. Si ha decidido que nunca desearía alguno de los tratamientos enumerados, marque esa casilla. Si aún no lo ha decidido o si desea que su médico pruebe estos tratamientos, deje la casilla en blanco.
4. Piense en la afirmación: “Cuando me esté acercando a la muerte, es importante para mí que…”. Al redactar un testamento vital, puede escribir lo que desee en estas líneas. Algunas personas dicen: “Quiero cuidados paliativos”, “Quiero morir en casa” o “Quiero a mi familia cerca de mí”. Puede dejar estas líneas en blanco si lo desea.
5. Debe firmar este formulario en el reverso y debe haber un testigo para su firma. El testigo no puede tener parentesco consanguíneo, matrimonial o adoptivo, no puede ser beneficiario de su patrimonio y no puede estar involucrado directamente en su atención médica. En Arizona, no es necesario que este formulario sea notariado, pero hay un espacio para un notario si así lo desea.
6. Después de redactar un testamento vital, entréguele una copia a su apoderado médico, a su familia y amigos cercanos y a su médico. Guarde una copia para llevarla al hospital o la clínica si se enferma y necesita tratamiento.

Directiva de atención sanitaria

Instrucciones para completar el poder notarial para atención médica (sanitaria)

1. Imprima su nombre en la primera línea en blanco.
   “YO, MI NOMBRE, como principal, designo . . .
2. Imprima el nombre de la persona que ha elegido para ser su apoderado de atención médica en la siguiente línea en blanco.
   “NOMBRE DE LA OTRA PERSONA, como mi agente para todos los asuntos relacionados con mi atención médica . . . “
3. Imprima la dirección y el número de teléfono de la persona que ha elegido para que sea su apoderado de atención médica en la siguiente línea en blanco.
   “Dirección y teléfono del agente de impresión”
4. Puede nombrar a una persona alternativa para que sea su apoderado para asuntos médicos (de atención médica). Esta segunda persona asumirá el cargo si la primera persona que usted nombró no está disponible o no puede tomar decisiones por usted.
   “Si mi agente no está dispuesto o no puede servir o continuar sirviendo, por la presente designo a NOMBRE DE LA SEGUNDA PERSONA como mi agente”.
5. Si elige a una segunda persona como suplente, complete la siguiente línea en blanco con la dirección y el número de teléfono de la segunda persona. Si no elige a una segunda persona como suplente, deje esta última línea en blanco.
6. Debe firmar este formulario delante de un testigo.
   El testigo no puede tener relación de sangre, matrimonio o adopción con usted, no puede ser beneficiario de su patrimonio y no puede estar involucrado directamente en su atención médica. En Arizona, no es necesario notarizar este formulario, pero hay un espacio para un notario si lo desea.

Entregue una copia de este formulario a su apoderado médico, a su familia y amigos cercanos y a su médico. Guarde una copia para llevarla al hospital o clínica si se enferma y necesita tratamiento.

Para leer más sobre las leyes del estado de Arizona sobre directivas anticipadas, visite Planificación de cuidados de por vida | Fiscal General de Arizona (azag.gov)