表格和資源

形式訪問
更新指定 PCP
線上表格
形式下載
變更請求表
英語

形式	下載
如何填寫您的網路外理賠表（高級優先會員）	英語
醫療索賠	英語中文
牙科索賠	英語
BlueDental預防 +1 提交表格	英語
藥房索賠	英語
藥房配製藥物索賠	英語

形式下載
持續護理表格
下載（pdf）
形式下載
自動付款授權
下載（pdf）
形式下載
65 歲及以上的客戶
下載（pdf）
形式下載
機器可讀文件的指導性 PDF
下載（pdf）
BCBS AZ機器可讀文件
美國專業健康機讀文件
Davis Vision 機器可讀文件
形式下載
心理健康平價揭露申請表
下載（pdf）
形式下載
您的權利和保護措施，以防止意外醫療費用
下載（pdf）
您的權利和保護措施，以防止意外醫療費用（西班牙語）
下載（pdf）
形式下載
會員預授權清單
下載（pdf）
形式下載
65 歲以上的顧客
下載（pdf）
ACA費率資訊
2020 BCBS AZ利率解釋
下載（pdf）
形式下載
PPO成員
下載（pdf）
形式下載
交通住宿福利
下載（pdf）

隱私權表格

形式	下載
會計申請表	下載（pdf）
修改請求	下載（pdf）
授權代表指定表格	下載（pdf）
AZ Blue機密資訊發布	下載（pdf）
AZ Blue西班牙語機密資訊發布	下載（pdf）
AZ Blue機密資訊發布 - 西班牙文 HIV 相關內容	下載（pdf）
AZ Blue機密資訊發布 - HIV 相關信息	下載（pdf）
受保護通訊請求表	下載（pdf）
HIPAA隱私權慣例通知	下載（pdf）
Optum 藥局機密資訊發布表	下載（pdf）
索取健康記錄	下載（pdf）
隱私權投訴表	下載（pdf）
限制請求表	下載（pdf）

^{機密資訊發佈表本身並不能授權您的代表代表您提出上訴。如果您希望有人代表您提出上訴，請提交已填寫完整的機密資訊發布表以及授權代表指定表或醫療保健授權書。}