我該使用什麼表格？

與他人分享訊息

在AZ Blue藍盾（ AZ Blue ），我們非常保護會員的個人健康資訊。當您授權我們這樣做、在法律允許的情況下以及按照我們的隱私權慣例通知中所述的情況下，我們可以與其他人分享您的資訊。我們的隱私權慣例通知提供了有關我們如何使用或揭露您的資訊的更多詳細資訊。

機密資訊發布表

要與其他人或公司分享您的訊息，您可以填寫 機密資訊發布表。在此表格上，您可以告訴我們我們可以分享哪些資訊、可以向誰提供資訊以及何時停止分享。

您可以自行決定希望我們分享多少（或多少）資訊。使用表單「我們可以共享的記錄」部分中的複選框來選擇我們可以共享的內容。

表格還包含一個可選部分，您可以填寫該部分，以便您指定的人員更新您檔案中的地址或更新我們為您檔案中的銀行匯票資訊。

有了這份表格，我們就可以根據您在表格上授權的內容，回答該人的問題或向他們提供有關您的保險範圍或索賠的信息。

確保完整填寫表格

我們收到的許多機密資訊發布表格都不完整。當這種情況發生時，我們會將表格退還給您，並要求您填寫任何缺失的資訊。在我們獲得完整有效的表格之前，我們將無法與指定人員分享您的資訊。

我們建議您在發送機密資訊發布表之前仔細檢查，以確保其完整性。

表格中最常見的缺失資訊之一是表格的到期時間。請務必在表格的「告訴我們何時停止分享您的資訊」部分中註明您的授權何時結束。如果您勾選「此處標記的日期」框，請寫下我們應停止與此個人或企業分享您的資訊的日期。如果您希望個人或企業無限期地訪問，請選中「無到期期限」。無論您勾選哪個框，如果您改變主意，您也可以隨時透過寫信給我們要求我們停止分享您的資訊。

分享愛滋病毒相關訊息

如果您希望我們與他人分享任何與愛滋病毒相關的信息，我們有一份必須填寫的特殊表格。它位於 這裡。請注意，根據亞利桑那州法律的要求，此表格的有效期不超過 180 天。

取消機密資訊發布表授權

您可以隨時取消機密資訊發布表。只需將取消申請以書面形式發送至BCBS AZ ，收件人：隱私辦公室，郵政信箱 13466， Phoenix , AZ 85002-3466。告訴我們您希望取消生效的日期，並提供您的BCBS AZ會員 ID 號碼。

機密資訊發布表與授權書

機密資訊發佈表不允許您指定的人更改或取消您的保險單，或代表您提交醫療保健上訴或申訴。若要更改或取消保單、申請承保或以其他方式管理您的保單，我們需要一份授權書。

請注意，授權書有不同的類型，並且它們可以授權不同的事情。透過醫療保健授權書，我們能夠與表格上指定的人員分享您的健康訊息，並讓該人員管理您的醫療保健事宜。持久授權書或財務授權書通常不涵蓋醫療保健事宜，但也可能涉及。

下表可能有助於您確定要傳送哪種表格給我們：



請注意，上面的圖表非常籠統。授權書文件各不相同，所以我們需要審查單一文件以了解它們授權的內容。

如果您有希望我們認可的授權書，請將其發送至我們的隱私權辦公室。您可以郵寄至：Blue Cross Blue Shield of Arizona, Attention Privacy Office, PO Box 13466, Phoenix , AZ 85002-9985；您可以傳真至602-544-5661；或者您可以透過電子郵件發送至 privacy@azblue.com。

請務必附上表格的完整副本。我們將對其進行審查，以了解您賦予表格上所示人員哪些權力。

如果授權書可以接受，我們將把它存檔，允許表格上指定的人員管理您的保單並接收您的資訊。

如果授權書似乎不可接受或不完整，我們將向您發送一封信，要求您提供有效表格或文件的所有頁面。如果授權書僅涵蓋財務事宜，我們也會在給您的信件中附上一份機密資訊發布表。

監護和託管

被賦予另一個人「監護權」的人通常能夠管理該人的所有健康事宜。監護權通常具有與醫療保健授權書類似的權力。

「監護」通常涵蓋管理一個人的財務事務。它們通常與財務授權書類似。

如果您被授予對他人的監護權或保護權，請向BCBS AZ提交監護人或保護人的任命書副本。您可以將文件郵寄至：Blue Cross Blue Shield of Arizona, Attention Privacy Office, PO Box 13466, Phoenix , AZ 85002-9985;您可以將其傳真至602-544-5661；或者您可以發送電子郵件至 privacy@azblue.com。

有了這些文件，我們就可以與監護人/保護人合作了。

提交醫療保健上訴或申訴 - Medicare Advantage會員

為了允許其他人為您提交上訴或申訴，我們需要一份代表任命表或一份授權書。代表任命表不能列出多人作為您的代表，但應該列出一人。表格必須完整填寫才可被接受。它必須簽名、註明日期，您指定為代表的人也必須簽署表格的接受任命部分，並註明他們是否免除代表您所需的任何費用。

透過代表任命表，我們也可以與您在表格中指定的代表分享您的資訊。

所有與您的上訴或申訴相關的信件都將發送給指定代表。

提交醫療保健上訴或申訴 - 大多數其他成員

如果您的保險不屬於Medicare Advantage ，並且您想指定其他人或提供者為您提交上訴或申訴，我們需要一份註明該其他人或提供者的授權代表指定表格。如果您也希望我們與您指定的人分享訊息，我們還需要一份機密資訊發布表，如上所述。授權書通常也是可以接受的，最好是涵蓋醫療保健的授權書。

機密資訊發佈表本身不足以讓指定人員為您提交上訴或申訴。

我們的處方藥計劃有不同的表格需要您填寫以進行上訴。請撥打會員證背面的客戶服務電話以獲取更多資訊。

律師/律師事務所的請求

我們有時會收到律師或律師事務所的請求，表示他們代表您。未經您的許可，我們不會與您的律師分享您的資訊。

我們要求律師提供您簽署的授權書，讓我們與他們合作或交談。這可以是BCBS AZ機密資訊發布表，也可以是律師提供的符合聯邦隱私規則要求的類似表格。

父母對未成年子女資訊的權利

根據聯邦隱私法規，父母有權獲取有關其未成年子女的健康資訊。亞利桑那州法律 ARS §25-403.06 明確要求我們向父母雙方提供有關其未成年子女的健康資訊的平等權利。即使父母離婚或父母不在保險範圍內，此資訊共享也適用。我們可能會要求提供文件來確認與孩子的父母關係。

如果您不希望我們與其父母分享有關您未成年子女的信息，我們需要支持此類限制的法律文件，例如法院命令。

已故個人

當一個人去世時，我們需要找出誰在管理該人的財產（遺囑執行人）。授權書通常會在一個人去世後終止，因此該文件不再有效。

我們的流程是向我們認為是遺產執行人的人發送一封信，要求提供死亡證明的副本。

如果管理遺產的人只需要獲取死者的信息，我們需要死亡證明。不需要原件。

如果我們欠遺產任何錢款，例如保費退款或網路外提供者的索賠付款，我們還需要以下其中一項：

  • 法院所發出的個人代表信
  • 信託證書或信託頁面，其中顯示以下內容：
    • 誰創建了信託
    • 受益人的姓名和地址
    • 任何受託人和繼任受託人的姓名和地址，以及
    • 簽名頁

如果不需要遺囑認證且遺產價值低於 75,000 美元，我們可以填寫一份宣誓書，表明沒有其他人代表遺產。

有任何與隱私相關的問題嗎？

如果您有任何與隱私相關的問題，請致電 602-864-2255 或如果在州外 1-800-232-2345，分機號 2255。您也可以發送電子郵件至 privacy@azblue.com。