上诉和申诉

上诉 是处理对您认为有权获得的服务或药物的承保决定进行审查的程序，包括延迟提供、安排或批准医疗服务或药物，或您必须为服务或药物支付的任何金额。这些上诉程序包括计划重新考虑或重新确定、由Medicare签约的独立审查员对计划决定进行二级审查、与行政法官 (ALJ) 或律师裁决人进行听证、由Medicare上诉委员会 (MAC) 进行审查以及司法审查。当您收到拒绝承保的信函时以及承保证据 (EOC) 中都包含有关如何上诉的说明。当您收到承保决定拒绝信函时，都包含有关如何上诉的说明。

不满 是对亚利桑那州蓝十字蓝盾 ( AZ Blue ) 或其授权实体在提供医疗保健物品、服务或处方药方面的任何运营、活动或行为表示不满 — 无论是否要求或可以采取补救措施。申诉不包括，也不同于对组织裁定或承保裁定或延迟登记裁定 (LEP) 的上诉争议。会员可以通过电话或书面形式使用以下联系信息提出申诉。

如果您对我们任何提供商提供的护理或其他服务的质量有疑虑，您可以向 Medicare .gov

您也可以通过下载上诉和申诉表格（英语）并邮寄或传真至：

如果您有任何问题或疑虑，或者想要查看承保范围裁定和上诉的状态，或者想要提出申诉；对制定 AOR 有疑问；或需要帮助填写 AOR 表格；请致电会员服务部。

可接受的授权文件形式：

• 授权书（POA）文件
• 表明个人已获得法院授权或根据州或其他适用法律获得授权的文件。授权个人包括但不限于法院指定的监护人、具有持久授权书的个人、医疗保健代理人、医疗保健同意法规指定的人员或遗产执行人。除非被撤销，否则法律授权文件在文件中注明的到期日之前有效。
• 已填妥的代表任命 (AOR) 表格（英语， 中文）。已填妥的 AOR 表格自您和您的指定人签字之日起有效期为一年，除非被撤销。
• 同等书面通知，其中包括：
  • 您的姓名、地址和电话号码
  • 指定人员的姓名、地址和电话号码
  • 您的Medicare受益人识别号 (MBI) 或计划 ID 号
  • 指定人员的专业地位或与您的关系
  • 书面说明代理的目的和范围
  • 声明您授权指定个人代表您行事
  • 授权向指定个人披露个人身份信息的声明
  • 被任命者声明接受任命
  • 您和被任命人员的签名和签名日期。除非撤销，否则同等通知自您和被任命人员签名之日起有效期为一年