AZ Blue QPA揭露聲明

相關服務代碼清單（2022-2023） 用於確定QPA

索賠定價和會員費用分攤
對於屬於NSA保護範圍內的索賠， AZ Blue會依照NSA規定進行定價。在亞利桑那州， NSA認可的金額是合格支付金額（ QPA ），並根據聯邦政府的特定公式確定。 AZ Blue將根據QPA或帳單費用中較低者來決定會員費用分攤。

要求公開談判的權利
網路外提供者有權在索賠付款之日起 30 個工作天內，使用以下談判請求表之一要求就初始付款金額進行公開談判：

• AZ Blue形式 （這符合美國勞工部表格，包含我們識別您的索賠所需的信息，並且可以填寫以方便您填寫。）
• 勞工部資訊/表格 （如果您使用此表格，您還必須發送AZ Blue表格上所需的信息，包括患者姓名、會員 ID 和索賠號碼。）

您可以將填妥的申請表連同您的匯款副本一起寄給我們的談判團隊 NSA請求@azblue.com。

「 No Surprises Act 」（ NSA ）是 2020 年簽署成為法律的聯邦綜合撥款法案（CAA）的一部分。 NSA 包括自 2022 年 1 月 1 日起生效的病患帳單保護措施NSA

對於從 2022 年 1 月 1 日及之後開始的計畫和保單年度（以及現有客戶的 2022 年續保日期）， AZ Blue將遵循NSA的要求，向網路外提供者報銷緊急情況、空中救護車和其他屬於NSA範圍內的專業服務。

• 對於範圍內的索賠，我們將使用網路內的福利等級並根據符合條件的支付金額 ( QPA ) 來計算會員費用分攤，該金額根據聯邦規則中指定的公式確定。
• 大多數情況下，向網路外提供者的初始付款也將基於QPA ，減去會員分攤費用金額。提供者有權對初始付款金額提出異議。欲了解更多信息，請參見下文。

在收到索賠付款後的 30 個工作天內，網路外提供者可以要求進行公開談判，以對NSA範圍內的商業和Federal Employee Program ® ( FEP ) 索賠的初始付款提出異議。

範圍內的NSA服務包括以下網路外服務：

• 緊急服務
• 空中救護服務
• 在網路設施內提供的非緊急專業和輔助服務

爭議透過NSA談判/仲裁程序解決，其中包括提供者和付款人之間 30 個工作日的開放談判期。雙方試圖透過談判達成解決方案。如果他們在 30 天的期限內無法達成一致，則爭議可能會提交給經過認證的獨立聯邦仲裁員。

在 ARS § 20-3102(F) 要求AZ Blue擁有解決付款糾紛的流程的範圍內， AZ Blue已對所有屬於NSA範圍內的索賠採用了NSA流程。在此類爭議情境中， NSA談判/仲裁程序取代了AZ Blue提供者申訴程序，用於對索賠支付金額提出異議。

欲了解更多信息，請訪問 聯邦NSA資源頁面。

網路外提供者可以透過向我們提交NSA索賠付款談判申請表來啟動開放談判期，網址為 NSA request@azblue.com，並附上繳費聲明的副本：

• AZ Blue談判申請表 （這符合美國勞工部表格，包含我們識別您的索賠所需的信息，並且可以填寫以方便您填寫。）
• 勞工部資訊/表格 （如果您使用此表格，您還必須發送AZ Blue表格上所需的信息，包括患者姓名、會員 ID 和索賠號碼。）

AZ Blue聯絡信息，用於提交獨立爭議解決 (IDR)

AZ Blue
郵政信箱 13466
Phoenix , AZ 85002

NSA request@azblue.com
1-800-232-2345 分機。 4231

在某些罕見情況下，患者通知和同意放棄帳單保護可能適用：

• 急診室就診後提供穩定後服務時（必須符合特定標準）
• 當在網絡內設施中提供網絡外服務時（服務類型非常有限且特定情況）

主張合法通知和同意的提供者必須通知AZ Blue該同意，如下所述。
注意：對於空中救護服務，不允許透過通知和同意放棄計費限制。

有關適用情況的要求的更多信息，請訪問 《聯邦公報》「意外帳單；第二部」頁。

美國衛生與公眾服務部 (HHS) 根據《公共衛生服務法》（PHS 法）第 2799B-2(d) 條制定了標準通知和同意文件：

CMS通知與同意書 10780

有關如何提交表單的提示，以便AZ Blue可以識別相應的索賠並在NSA之外進行處理：

• 如果您提交電子索賠，請包括同意指示（PWK，CK 的值）並提交通知和同意表作為信函。
• 如果您提交紙本索賠，請連同索賠一起提交通知和同意書。
• 為了幫助我們識別索賠，請新增病患姓名和會員 ID，即使這些內容未包含在聯邦表格中。
• 為了幫助我們識別提供者，請新增提供者稅務識別號碼和 NPI，即使這些內容未包含在聯邦表格中。