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Fraude, despilfarro y abuso

Acerca del fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica

ACA StandardHealth with Health Choice cuenta con una unidad de investigaciones especiales dedicada a investigar las derivaciones y denuncias de cualquier persona que sospeche de fraude, malgasto y abuso. Según la Asociación Nacional Antifraude en la Atención Médica (NHCAA), se estima que las pérdidas financieras debidas al fraude en la atención médica ascienden a decenas de miles de millones cada año.

De hecho, en 2011 se gastaron 2,27 billones de dólares en atención médica para más de 4 mil millones de reclamaciones procesadas en los Estados Unidos. Si bien una pequeña fracción de esas reclamaciones son fraudulentas, tienen un precio muy alto. El fraude en la atención médica es un factor que contribuye a que los consumidores tengan primas más altas y mayores gastos de bolsillo. Los consumidores también pueden sufrir pérdidas financieras causadas por procedimientos médicos inseguros, historiales médicos comprometidos, reclamaciones falsificadas y robo de identidad.

  • Fraude

    Tergiversación intencional; engaño; acto intencional de engaño con el propósito de recibir pagos que un individuo o entidad no es elegible para recibir.

  • Desperdiciar

    Generalmente se refiere a la utilización excesiva de servicios médicos que genera costos innecesarios, mal uso de recursos y que también pueden ser inconsistentes con las pautas médicas aceptables.

  • Abuso

    Ignorancia deliberada o desprecio imprudente de la verdad; conducta que va en contra y es inconsistente con las prácticas comerciales y/o médicas aceptables y que resulta en pagos que un individuo o entidad no es elegible para recibir.

Opciones de informes confidenciales

  • La Unidad de Investigaciones Especiales de Blue Cross Blue Shield of Arizona mantiene una línea directa confidencial para denunciar sospechas de fraude o abuso.
  • Puede solicitar permanecer anónimo. El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a 16:30 horas (hora estándar de las Montañas Rocosas). Se pueden dejar mensajes fuera del horario de atención.
  • Llámanos al:
    602-864-4875o1-800-232-2345extensión 4875

Realizar una denuncia por fraude, desperdicio y abuso

    • Ir de médico en médico: ir de un médico a otro para obtener múltiples recetas, a menudo de una sustancia controlada
    • Incluir información engañosa u omitir información en una solicitud de cobertura de salud: proporcionar intencionalmente información incorrecta para recibir beneficios
    • Agregar una persona no elegible a un contrato: tergiversar una relación con el titular del contrato
    • Uso de tarjetas de identificación que pertenecen a otra persona: uso de la tarjeta de identificación de seguro de otra persona para recibir beneficios

  • ACA StandardHealth with Health Choice sabe que una de las mejores defensas contra las actividades fraudulentas es un consumidor alerta. Los siguientes consejos pueden ayudarle a identificar el fraude en la atención médica:

    • Examine detenidamente su “Explicación de beneficios” para asegurarse de que el servicio facturado sea el servicio que recibió cuando visitó a un proveedor de atención médica. Si hay alguna diferencia, llame primero al proveedor de atención médica, ya que puede tratarse de un error administrativo.
    • Tenga cuidado con los exámenes médicos gratuitos, las exenciones de copagos o los anuncios que dicen "cubierto por el seguro". Cuando parece demasiado bueno para ser verdad, probablemente no lo sea.
    • Tome nota si parece que está pagando cargos inusualmente altos por servicios regulares
    • Comprenda sus beneficios
    • Piense en su tarjeta de identificación del seguro médico como algo tan valioso como su tarjeta de crédito. Si la pierde o se la roban, podría utilizarla para acceder a medicamentos y servicios que pueden aparecer en su historial médico.

  • ACA StandardHealth con Health Choice cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

    Español: Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de Blue Cross Blue Shield of Arizona, tiene derecho a obtener ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al602-864-4884.