Fraude, despilfarro y abuso

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Acerca del fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica

Blue Cross Blue Shield de Arizona cuenta con una unidad especial de investigaciones dedicada a investigar las referencias y denuncias de cualquier persona que sospeche fraude, malversación y abuso. Según la Asociación Nacional Antifraude en la Atención Médica (NHCAA), se estima que las pérdidas financieras causadas por el fraude en la atención médica ascienden a decenas de miles de millones de dólares anuales.

De hecho, en 2011 se gastaron 2,27 billones de dólares en atención médica para más de 4 mil millones de reclamaciones procesadas en Estados Unidos. Si bien una pequeña fracción de estas son reclamaciones fraudulentas, conllevan un costo muy elevado. El fraude en la atención médica contribuye al aumento de las primas y los gastos de bolsillo de los consumidores. Los consumidores también pueden sufrir pérdidas financieras debido a procedimientos médicos inseguros, historiales médicos comprometidos, reclamaciones falsificadas y robo de identidad.

Definiciones

  • Fraude

    Tergiversación intencional; engaño; acto intencional de engaño con el propósito de recibir pagos que un individuo o entidad no es elegible para recibir.

  • Desperdiciar

    Generalmente se refiere a la utilización excesiva de servicios médicos que genera costos innecesarios, mal uso de recursos y que también pueden ser inconsistentes con las pautas médicas aceptables.

  • Abuso

    Ignorancia deliberada o desprecio imprudente de la verdad; conducta que va en contra y es inconsistente con las prácticas comerciales y/o médicas aceptables y que resulta en pagos que un individuo o entidad no es elegible para recibir.

Definiciones

Opciones de informes confidenciales

1. Línea directa:
Llame a la línea directa confidencial BCBS AZ para denunciar sospechas de fraude, despilfarro y abuso. Puede solicitar el anonimato.
(602) 864-4875 o (800) 232-2345, ext. 4875
Nota: La línea directa está disponible de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 4:30 p. m. y se pueden dejar mensajes en cualquier momento.
2. Herramienta de informes en línea:
Haga clic aquí para comenzar su informe confidencial.

Herramienta de informes en línea (Opens in a new tab)
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Más información para proveedores

Ejemplos comunes de fraude, desperdicio y abuso en la atención médica:

  • Facturación de servicios no prestados: utilizar información válida del paciente para inventar reclamos completos o inflar reclamos con cargos por servicios que no se brindaron.
  • Upcoding: facturación por servicios más caros que los realmente prestados, es decir, facturación falsa por tratamientos de mayor precio, lo que a menudo requiere "inflar" la gravedad de la condición de un paciente.
  • Proporcionar atención innecesaria: incluye pruebas innecesarias, cirugías y otros servicios excesivos.
  • Representación errónea de servicios: prestar servicios no cubiertos pero facturar a compañías de seguros por servicios diferentes que sí están cubiertos.
  • Simular ser profesional de la salud: prestar servicios de atención sanitaria sin licencia para hacerlo.
  • Utilizando el número de identificación de otro proveedor para recibir el pago.
  • Falsificar firmas o registros médicos para respaldar servicios o suministros falsificados.
  • Desagregación de servicios para aumentar ilegalmente el pago médico.

Consejos para proteger su práctica

  • Mantenga la confidencialidad de su identificación de proveedor y de sus números DEA y no permita que otros proveedores facturen sus servicios bajo su número (a menos que cumpla con los requisitos de facturación incidental).
  • Mantenga los recetarios en un lugar seguro para evitar robos y esté alerta ante falsificaciones.
  • Si ha delegado funciones de facturación a un empleado o servicio de facturación, tenga un proceso establecido para garantizar que la facturación refleje los servicios prestados.
  • Realizar auditorías internas para detectar oportunamente imprecisiones en la facturación.
  • Revise y documente cuidadosamente la necesidad médica de los servicios o suministros proporcionados.
  • Establecer un proceso para mantenerse al día con los cambios de beneficios y políticas.
  • No renuncie a los deducibles y/o coaseguros.
  • Establecer un proceso para verificar que el nombre del paciente en la tarjeta de seguro coincida con una identificación con fotografía.
  • Tenga cuidado con los pacientes que van de médico en médico para obtener sustancias controladas.