Información sobre el plan de la Ley de Atención Médica Asequible ( ACA )

Las siguientes políticas y prácticas se aplican a los planes ACA de Blue Cross Blue Shield of Arizona ( AZ Blue ) para individuos y familias.

Siempre es una buena idea verificar si un médico, hospital u otra instalación es parte de la red AZ Blue antes de visitarlos.

Formas de encontrar un médico:

Utilice elherramienta para encontrar un médico
O llame al número que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de miembro para obtener ayuda para localizar un médico u hospital.

Para mantener bajos los costos de su atención médica, es importante recibir atención de profesionales de la salud que estén en la red de su plan. Un profesional de la salud que esté fuera de la red de su plan puede establecer un costo más alto para un servicio que los profesionales que están en la red de su plan de salud. Dependiendo del profesional de la salud, el servicio podría costar más o su plan no lo pagaría en absoluto. Cobrar este monto adicional se denomina facturación de saldo. En casos como estos, usted será responsable de pagar lo que su plan no cubra. La facturación de saldo puede no aplicarse para los servicios de emergencia recibidos en un centro fuera de la red.

En el caso de los planes HMO , por lo general, solo tiene cobertura para servicios de proveedores fuera de la red en situaciones de emergencia. Deberá pagar la factura completa por la mayoría de los demás servicios que estén fuera de la red del plan.

Presentación de reclamos del afiliado

Una reclamación es una solicitud a una compañía de seguros para el pago de servicios de atención médica. Como miembro, es posible que deba presentar una reclamación usted mismo, especialmente si consulta a un proveedor o utiliza una farmacia fuera de la red. En la mayoría de los casos, el plazo para que un miembro presente una reclamación es de un año a partir de la fecha del servicio.

Puedes descargar elformulario de reclamacióno llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en su tarjeta de identificación. AZ Blue puede rechazar reclamos que se presenten sin la información completa necesaria para su procesamiento. Si AZ Blue rechaza un reclamo presentado debido a la falta de información, AZ Blue se lo notificará a usted o al Proveedor que presentó el reclamo. La falta de información completa también puede demorar el procesamiento. Un reclamo completo incluye, como mínimo, la siguiente información:

Cargos facturados
Fecha del servicio(s)
Código de diagnóstico
Número de grupo
Número de identificación de miembro
Nombre del miembro
Nombre del proveedor
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento del paciente
Código de procedimiento
Número de identificación del proveedor
Área de la cavidad oral o diente tratado, según corresponda (solo reclamos dentales)
Descripción del servicio (solo reclamaciones dentales)

Incluso cuando el reclamo tenga toda la información mencionada anteriormente, es posible que necesitemos solicitar registros médicos o dentales o información de coordinación de beneficios para tomar una determinación de cobertura. Si hemos solicitado registros médicos u otra información de un tercero, suspenderemos el procesamiento del reclamo mientras la solicitud esté pendiente. Podemos rechazar un reclamo por falta de recepción oportuna de los registros solicitados.

Puede enviar su formulario de reclamo por correo a:

Blue Cross Blue Shield de Arizona
Apartado Postal 2924
Phoenix, Arizona 85062-2924

Si tiene preguntas, comuníquese con el servicio de atención al cliente al 602-864-4465.

Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Debe pagar su prima antes de la fecha de vencimiento programada. Si no lo hace, su cobertura podría cancelarse. En la mayoría de los planes de atención médica individuales AZ Blue , si no paga su prima a tiempo, recibirá un período de gracia de 31 días. Un período de gracia es un período durante el cual su plan no finalizará aunque no haya pagado su prima.

Si está inscrito en un plan de atención médica individual ofrecido en el Mercado de Seguros Médicos y recibe un crédito fiscal por prima anticipada, tendrá un período de gracia de tres meses. AZ Blue pagará todos los reclamos presentados correctamente por los servicios cubiertos recibidos durante el primer mes del período de gracia. Durante el segundo y tercer mes de ese período de gracia, AZ Blue dejará pendientes todos los reclamos en los que incurra. Si paga la prima pendiente completa antes de que finalice el período de gracia de tres meses, AZ Blue pagará los reclamos presentados correctamente por los servicios cubiertos recibidos en el segundo y tercer mes del período de gracia. Si no paga la prima pendiente completa antes de que finalice el período de gracia de tres meses, su cobertura finalizará y no pagaremos ningún reclamo pendiente presentado por usted durante el segundo y tercer mes del período de gracia. Su proveedor puede facturarle el saldo de esos servicios.

Denegaciones retroactivas

Es importante pagar la prima a tiempo para evitar la terminación de la cobertura. En determinadas circunstancias, la cobertura puede terminarse de manera retroactiva. Esto puede ocurrir, por ejemplo, si tiene derecho a un período de gracia para la prima pero no realiza el pago de la prima antes de que finalice el período de gracia. En tal caso, se rechazarán las reclamaciones por servicios prestados durante parte o la totalidad del período de gracia.

Recuperación de pagos en exceso

Si cree que hemos cometido un error en su factura premium, comuníquese con nosotros a 602-864-4847.

Necesidad médica, plazos de autorización previa y responsabilidades del afiliado

AZ Blue , o el proveedor contratado por AZ Blue , a su exclusivo y absoluto criterio, decide si un servicio es médicamente necesario. Las decisiones sobre la necesidad médica pueden diferir de la opinión de su proveedor. Un proveedor puede recomendar un servicio que AZ Blue decide que no es médicamente necesario y, por lo tanto, no es un beneficio cubierto. Usted y su proveedor deben decidir si proceder con un servicio que no está cubierto. Además, no todos los servicios médicamente necesarios son beneficios cubiertos por su plan. Todos los planes de beneficios tienen exclusiones y limitaciones sobre lo que está cubierto. Un servicio puede ser médicamente necesario y aún así estar excluido de la cobertura. Ciertos servicios y medicamentos requieren autorización previa. La autorización previa es el proceso que AZ Blue utiliza para determinar la elegibilidad para los beneficios. La autorización previa no es una aprobación previa ni una garantía de pago y la autorización previa realizada por error por AZ Blue no es una renuncia al derecho de AZ Blue de negar el pago de servicios no cubiertos.

Algunos servicios cubiertos y recetas médicas requieren la aprobación de AZ Blue antes de recibirlos. Esto se denomina autorización previa. No necesita autorización previa para visitas al médico, atención preventiva, atención de urgencia o atención de emergencia. Cada descripción de beneficios en su folleto de beneficios le indica si se requiere autorización previa para ese beneficio. Si es necesaria, su proveedor de la red debe obtenerla en su nombre antes de brindar los servicios. AZ Blue puede cambiar los servicios que requieren autorización previa. Si la descripción del beneficio no indica que se requiere autorización previa y usted o su proveedor no están seguros, visite es:azblue.comPara obtener una lista de medicamentos y servicios que requieren autorización previa, llame al número de Servicio al Cliente que aparece en la portada de su libreta de beneficios. Consulte la lista de medicamentos y servicios que requieren autorización previa. libro de beneficiospara obtener más información sobre la autorización previa.

Si se requiere autorización previa, pero no se obtiene, las consecuencias varían según el beneficio. La sección de descripción de beneficios en su libreta de beneficios le indica qué consecuencias se aplicarán a beneficios específicos. AZ Blue generalmente toma una decisión sobre las solicitudes de autorización previa para servicios médicos dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de una solicitud urgente o dentro de los 15 días para las solicitudes no urgentes.

Cómo obtener una autorización previa

Pídale a su proveedor que se comunique con AZ Blue para obtener una autorización previa antes de recibir los servicios. Su proveedor debe comunicarse con AZ Blue porque tiene la información y los registros médicos que necesitamos para tomar una determinación sobre los beneficios. AZ Blue se basará en la información proporcionada por su proveedor. Si esa información es inexacta o incompleta, puede afectar la decisión sobre su reclamo.

Plazos de excepción de medicamentos y responsabilidades de los afiliados

A veces, nuestros miembros necesitan acceder a medicamentos que no están incluidos en el formulario del plan (lista de medicamentos). Estos medicamentos suelen denominarse medicamentos fuera del formulario. Estos medicamentos son revisados inicialmente por AZ Blue a través del proceso de revisión de excepciones del formulario. Si un miembro o proveedor considera que no hay alternativas adecuadas del formulario disponibles, puede solicitar que se haga una excepción para permitir la cobertura de un medicamento fuera del formulario completando el Formulario de solicitud de excepción fuera del formulario. El miembro o proveedor puede enviarnos la solicitud enviando por fax el Formulario de solicitud de excepción fuera del formulario junto con la documentación correspondiente que respalde la revisión. 602-864-3126Si le niegan el medicamento, tiene derecho a una revisión externa.

Si considera que hemos rechazado incorrectamente la solicitud de no estar incluido en el formulario, puede solicitarnos que sometamos el caso a una revisión externa por parte de un revisor independiente imparcial conocido como Organización de Revisión Independiente (IRO). Debemos acatar la decisión de la IRO.

Un miembro, un representante del miembro o un proveedor que prescribe un medicamento puede solicitar una revisión de IRO enviando la solicitud por correo, llamada o fax:

Departamento de Gestión Farmacéutica A115
Blue Cross Blue Shield de Arizona
Apartado Postal 13466
Phoenix, Arizona 85002-3466
Teléfono: 602-864-3126
Teléfono: 602-864-4028

Para la revisión de excepción estándar de solicitudes médicas en las que se rechazó la solicitud, el plazo de revisión es de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud. Para las solicitudes de revisión de excepción acelerada en las que se rechazó la solicitud, el plazo de revisión es de 24 horas a partir de la recepción de la solicitud. Para solicitar una revisión acelerada por una circunstancia apremiante, seleccione la casilla etiquetada como “apremiante” en el formulario de revisión y proporcione una explicación por escrito de la apremiante. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de farmacia, comuníquese con Servicios para miembros de farmacia al 1-866-325-1794.

Explicación de beneficios (EOB)

Una vez que se procese su reclamo, AZ Blue o cualquier proveedor contratado que procese reclamos le enviará un EOB. Sus EOB también estarán disponibles a través del portal para miembros en es:azblue.com. Un EOB muestra los servicios facturados, si los servicios están cubiertos o no, el monto permitido y la aplicación de los montos de costos compartidos. Revise cuidadosamente su EOB para detectar cualquier discrepancia o inconsistencia con los montos que su proveedor realmente le cobra o le factura. AZ Blue y/o cualquier proveedor contratado también le enviará a su proveedor de la red la información que aparece en su EOB. Esta información no se envía a proveedores fuera de la red. La mayoría de los EOB se consolidan y se le envían en un estado de cuenta de salud mensual para miembros en lugar de como EOB individuales.

A continuación se presentan las definiciones de los términos que se utilizaron en la declaración anterior como referencia.

Términos	Definición
Monto facturado	Cargo total facturado por un proveedor.
Monto pagado	Lo que AZ Blue paga por un reclamo. El monto pagado se basa en el monto permitido, la cobertura proporcionada por su plan de beneficios y cualquier contrato entre AZ Blue y el proveedor. Si consulta a un proveedor no contratado, AZ Blue le envía el pago directamente a usted, menos su costo compartido.
Código de mensaje (Código de mensaje)	Información adicional sobre la forma en que se procesó y pagó un reclamo, si es necesario.
Compartir costos	El monto que paga por un servicio cubierto. Algunos ejemplos de costos compartidos incluyen copagos, deducibles y coseguro.
Deducible	Una cantidad fija que debe pagar antes de que la aseguradora realice cualquier pago de beneficios por determinados servicios.
Copago	Un monto específico en dólares que debe pagar al proveedor por algunos servicios cubiertos, como una visita al consultorio médico. Por lo general, se paga en el momento de recibir los servicios.
Coaseguro	El porcentaje del monto permitido que usted paga por ciertos servicios cubiertos después de cumplir con cualquier deducible aplicable.

Ejemplo de lenguaje aceptable:

Cada vez que procesamos un reclamo presentado por usted o su proveedor de atención médica, explicamos cómo lo procesamos en forma de Explicación de Beneficios (EOB).

El EOB no es una factura. Simplemente explica cómo se aplicaron sus beneficios a esa reclamación en particular. Incluye la fecha en que recibió el servicio, el monto facturado, el monto cubierto, el monto que pagamos y cualquier saldo que usted sea responsable de pagarle al proveedor. Cada vez que reciba un EOB, revíselo detenidamente y compárelo con el recibo o el estado de cuenta del proveedor.

Coordinación de Beneficios (COB)

La coordinación de beneficios es la forma en que las aseguradoras determinan quién paga primero cuando dos o más planes de seguro médico son responsables de pagar la misma reclamación médica. Si tiene más de un plan médico para usted o un miembro de su familia, es importante informar AZ Blue sobre esa cobertura para que podamos asegurarnos de que sus reclamaciones médicas se paguen correctamente. Hay dos formas de hacerlo: en línea (inicie sesión en su cuenta de miembro en azblue.com/Miembro; Haga clic en "Perfil de cuenta"; en "Otra información de seguro", haga clic en "Agregar/Editar otro seguro") o comuníquese con el Servicio de atención al cliente al 602-864-4465.