Formularios y recursos

  • Actualizar PCP asignado
    Formulario en línea
  • Formulario de solicitud de cambio
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  • Cómo completar su formulario de reclamo fuera de la red (miembros preferentes de la tercera edad)
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    Reclamo médico
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    Reclamo dental
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    Formulario de envío de BlueDental Prevention +1
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    Reclamo de farmacia
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    Reclamación de medicamentos compuestos de farmacia
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  • Autorización de pago automático
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  • Clientes de 65 años o más
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  • Formulario de solicitud de divulgación de paridad en materia de salud mental
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  • Sus derechos y protecciones contra facturas médicas inesperadas
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    Sus derechos y protecciones contra facturas médicas inesperadas en español
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  • Lista de autorización previa de miembros
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  • Clientes mayores de 65 años
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    Información sobre tarifas ACA
    Justificación de la tasa de BCBSAZ para 2020
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  • Miembros PPO
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  • Beneficio de transporte y alojamiento
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  • Formularios de privacidad

    Formulario de solicitud de contabilidad
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    Solicitud de modificación
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    Formulario de designación de representante autorizado
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    Comunicado de información confidencial AZ Blue
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    Comunicado de información confidencial AZ Blue en español
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    Comunicado de información confidencial AZ Blue relacionado con el VIH en español
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    Comunicado de información confidencial AZ Blue : información relacionada con el VIH
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    Formulario de comunicaciones confidenciales
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    Aviso de prácticas de privacidad HIPAA
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    Formulario de divulgación de información confidencial de la farmacia Optum
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    Formulario de solicitud de acceso a PHI
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    Formulario de quejas sobre privacidad
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    Formulario de solicitud de restricción
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    Los formularios de divulgación de información confidencial por sí solos no autorizan a su representante a presentar apelaciones en su nombre. Si desea que alguien solicite una apelación en su nombre, presente un formulario de divulgación de información confidencial completo junto con un formulario de designación de representante autorizado o un poder notarial para atención médica.