¿Qué formulario debo utilizar?
Compartir información con otros
En Blue Cross Blue Shield of Arizona ( AZ Blue ), protegemos en gran medida la información médica personal de nuestros miembros. Podemos compartir su información con otros cuando usted nos dé permiso para hacerlo, cuando lo permita la ley y como se describe en nuestro Aviso de prácticas de privacidad. Nuestro Aviso de prácticas de privacidad brinda más detalles sobre cómo podemos usar o divulgar su información.
Formulario de divulgación de información confidencial
Para compartir su información con otra persona o empresa, puede completar un Formulario de divulgación de información confidencialEn este formulario, puede indicarnos qué información podemos compartir, a quién podemos dar información y cuándo dejaremos de compartirla.
Depende de usted decidir cuánta (o qué tan poca) información desea que compartamos. Use las casillas de verificación en la sección “Registros que podemos compartir” del formulario para seleccionar lo que podemos compartir.
Este formulario también tiene una sección opcional que puede completar que permitirá a la persona que usted designe actualizar su dirección registrada o actualizar la información del giro bancario que tenemos registrado para usted.
Con este formulario en el archivo, podremos responder las preguntas de esa persona o brindarle información sobre su cobertura o reclamos, según lo que haya autorizado en el formulario.
Asegúrese de completar completamente el formulario
Muchos de los formularios de divulgación de información confidencial que recibimos están incompletos. Cuando esto sucede, le devolveremos el formulario y le solicitaremos que complete la información faltante. No podremos compartir su información con la persona indicada hasta que tengamos un formulario completo y válido.
Le recomendamos que revise cuidadosamente el Formulario de divulgación de información confidencial antes de enviarlo para asegurarse de que esté completo.
Una de las cosas que más comúnmente faltan en el formulario es cuándo vence. Asegúrese de indicar en la sección “Díganos cuándo dejar de compartir su información” del formulario cuándo vence su permiso. Si marca la casilla junto a “La fecha marcada aquí”, escriba la fecha en la que debemos dejar de compartir su información con esta persona o empresa. Marque “Sin vencimiento” si desea que la persona o empresa tenga acceso indefinidamente. Independientemente de la casilla que marque, si cambia de opinión, también puede solicitarnos que dejemos de compartir su información en cualquier momento escribiéndonos.
Intercambio de información relacionada con el VIH
Si desea que compartamos con alguien información relacionada con el VIH, tenemos un formulario especial que debe completarse. Se encuentra aquíTenga en cuenta que este formulario no es válido por más de 180 días, según los requisitos de la ley de Arizona.
Cancelación de una autorización de divulgación de información confidencial
Puede cancelar un Formulario de divulgación de información confidencial en cualquier momento. Simplemente envíe la cancelación por escrito a BCBSAZ , Attention Privacy Office, PO Box 13466, Phoenix, AZ 85002-3466. Indíquenos la fecha en la que desea que la cancelación entre en vigencia e incluya su número de identificación de miembro BCBSAZ .
Formulario de divulgación de información confidencial versus poder notarial
Un formulario de divulgación de información confidencial no permite que la persona que usted indique cambie o cancele su póliza de seguro, ni que presente apelaciones o reclamos de atención médica en su nombre. Para cambiar o cancelar una póliza, solicitar cobertura o administrar su póliza de otro modo, necesitamos un poder notarial.
Tenga en cuenta que existen distintos tipos de poderes notariales y que pueden autorizar distintas cosas. Un poder notarial para cuestiones de salud nos permitirá compartir su información médica con la persona indicada en el formulario y también permitirá que esa persona administre sus asuntos de salud. Un poder notarial duradero o un poder notarial financiero normalmente no cubren asuntos de salud, pero pueden hacerlo.
La siguiente tabla puede ser útil para determinar qué formulario enviarnos:
| Acción | Formulario de divulgación de información confidencial | Poder notarial para atención médica | Poder notarial duradero o poder notarial financiero | Formulario de designación de representante autorizado | Formulario de designación de representante ( Medicare Advantage ) |
| Permitir que BCBSAZ comparta mi información médica y mis reclamos con otra persona/entidad | incógnita | incógnita | incógnita | ||
| Permitir que alguien reciba copias impresas de mi información médica, explicaciones de beneficios o reclamos | incógnita | incógnita | Sí, si está relacionado con una apelación o queja. | ||
| Permitir que BCBSAZ comparta mi información médica Y también autorizar a otra persona a actuar en mi nombre | incógnita | incógnita | |||
| Permitir que alguien me registre para la cobertura | incógnita | ||||
| Permitir que alguien cambie el plan de atención médica en el que estoy inscrito, cambie el deducible o cambie la fecha en que comienza o termina mi cobertura | incógnita | ||||
| Permitir que alguien cancele mi póliza | incógnita | ||||
| Permitir que alguien cambie la dirección que BCBSAZ tiene registrada | Sí, si se completa la parte del formulario relativa al cambio de dirección | incógnita | incógnita | ||
| Permitir que alguien presente una apelación de atención médica por mí | incógnita | incógnita | incógnita |
Tenga en cuenta que el cuadro anterior es muy general. Los documentos de poder notarial varían, por lo que debemos revisar los documentos individuales para ver qué autorizan.
Si tiene un poder notarial que desea que reconozcamos, envíelo a nuestra Oficina de Privacidad. Puede enviarlo por correo a: Blue Cross Blue Shield of Arizona, Attention Privacy Office, PO Box 13466, Phoenix, AZ 85002-9985; puede enviarlo por fax al 602-544-5661; o puede enviarlo por correo electrónico a privacidad@azblue.com.
Asegúrese de incluir una copia completa del formulario. Lo revisaremos para ver qué poderes le ha otorgado a la persona indicada en el formulario.
Si el poder notarial es aceptable, lo archivamos para permitir que la persona designada en el formulario administre su póliza y reciba su información.
Si el poder notarial no parece aceptable o está incompleto, le enviaremos una carta solicitándole un formulario válido o todas las páginas del documento. Si el poder notarial solo cubre cuestiones financieras, también incluiremos un formulario de divulgación de información confidencial con nuestra carta.
Tutela y curatela
Una persona a la que se le ha otorgado la “tutela” de otra persona generalmente puede administrar todos los asuntos de salud de esa persona. Una tutela generalmente tendrá poderes similares a un poder notarial para la atención médica.
La “curaduría” generalmente se refiere a la gestión de los asuntos financieros de una persona. Suele ser similar a un poder notarial financiero.
Si se le ha otorgado la tutela o curatela de otra persona, envíe una copia de las cartas de designación de tutor o curador a BCBSAZ . Puede enviar los documentos por correo a: Blue Cross Blue Shield of Arizona, Attention Privacy Office, PO Box 13466, Phoenix, AZ 85002-9985; puede enviarlos por fax al 602-544-5661; o puede enviarlos por correo electrónico a privacidad@azblue.com.
Con estos documentos en archivo, podremos entonces trabajar con el tutor/curador.
Presentación de quejas o apelaciones sobre atención médica: miembros de Medicare Advantage
Para permitir que otra persona presente una apelación o queja en su nombre, necesitamos un Formulario de designación de representante o un poder notarial. El Formulario de designación de representante no puede incluir a varias personas para que actúen como sus representantes, sino que debe incluir a una sola persona. El formulario debe completarse en su totalidad para que sea aceptable. Debe estar firmado, fechado y la persona que usted nombre como su representante también debe firmar la parte del formulario de Aceptación de designación e indicar si está eximiendo de los honorarios adeudados por representarlo.
Un formulario de designación de representante también nos permitirá compartir su información con el representante que usted nombre en el formulario.
Toda correspondencia relacionada con su apelación o queja se enviará al representante designado.
Presentación de quejas o apelaciones sobre atención médica: la mayoría de los demás miembros
Si su cobertura no es Medicare Advantage y desea nombrar a otra persona o proveedor para que presente apelaciones o quejas en su nombre, necesitamos un Formulario de designación de representante autorizado que nombre a esta otra persona o proveedor. Si también desea que compartamos información con la persona que usted nombra, también necesitaremos un Formulario de divulgación de información confidencial, como se mencionó anteriormente. Por lo general, también se acepta un documento de poder notarial, preferiblemente uno que cubra la atención médica.
Un formulario de divulgación de información confidencial por sí solo no es suficiente para que la persona indicada presente una apelación o queja por usted.
Nuestros planes de medicamentos recetados tienen distintos formularios que debe completar para presentar apelaciones. Llame al número de atención al cliente que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro para obtener más información.
Solicitudes de abogados/despachos de abogados
En ocasiones recibimos solicitudes de abogados o bufetes de abogados que afirman que lo representan. No compartiremos su información con su abogado sin su permiso.
Requerimos que los abogados nos proporcionen una autorización firmada por usted que nos dé permiso para trabajar o hablar con ellos. Puede ser el Formulario de divulgación de información confidencial BCBSAZ o un formulario similar del abogado que cumpla con los requisitos de la norma federal de privacidad.
Derechos de los padres sobre la información de sus hijos menores
Según las normas federales de privacidad, los padres están autorizados a recibir información médica sobre sus hijos menores de edad. La ley estatal de Arizona ARS §25-403.06 nos exige específicamente que proporcionemos acceso igualitario a ambos padres con respecto a la información médica de sus hijos menores de edad. Este intercambio de información se aplica incluso si los padres están divorciados o si el padre no está cubierto por la política. Podemos solicitar documentación para confirmar la relación paternal con el niño.
Si no desea que compartamos información sobre su hijo menor con sus padres, necesitamos documentación legal, como una orden judicial, que respalde dicha restricción.
Personas fallecidas
Cuando una persona fallece, debemos averiguar quién administra su patrimonio (el albacea). Un poder notarial generalmente termina cuando una persona muere, por lo que ese documento ya no tiene vigencia.
Nuestro proceso es enviar una carta a la persona que creemos que es el albacea del patrimonio solicitando una copia del certificado de defunción.
Si la persona que administra el patrimonio solo necesita acceder a la información de la persona fallecida, se requiere el certificado de defunción. No es necesario el original.
Si debemos dinero al patrimonio, como reembolsos de primas o pagos de reclamaciones a proveedores fuera de la red, también exigimos uno de los siguientes:
- Cartas de representante personal de un tribunal
- Un certificado de fideicomiso o páginas del fideicomiso que muestren:
- ¿Quién creó el fideicomiso?
- el nombre y la dirección de cualquier beneficiario
- el nombre y la dirección de cualquier fideicomisario y fideicomisario sucesor, y
- La página de la firma
Si no se necesita sucesión y el patrimonio vale menos de $75,000, tenemos una declaración jurada que se puede completar indicando que no hay otra persona que represente el patrimonio.
¿Tiene alguna pregunta relacionada con la privacidad?
Si tiene alguna pregunta relacionada con la privacidad, llámenos al 602-864-2255 o si está fuera del estado en 1-800-232-2345, extensión 2255. También puede enviarnos un correo electrónico a privacidad@azblue.com.