¿Qué significa un servicio de salud “cubierto”?

Probablemente hayas escuchado la frase “Te tengo cubierto” antes. Significa que alguien te cuida, te brinda apoyo e incluso te protege.

Puede utilizar esto como punto de partida para comprender qué es la cobertura del seguro médico. En general, significa que su plan médico le brinda apoyo para ayudarlo a pagar la atención médica y lo protege de grandes facturas médicas. Pero cuando decimos que un servicio médico, una receta o un tratamiento están “cubiertos”, ¿qué significa eso exactamente?

Concepto erróneo común

Muchos creen que tener algo “cubierto” por el seguro médico significa que es completamente gratis, pero no es así. No siempre significa que el servicio se pagará al 100%.

¿Qué significa REALMENTE atención médica cubierta?

Los servicios de atención médica cubiertos implican que el seguro pagará una parte (pagará un precio reducido) o la totalidad. Podría haber algún costo compartido involucrado o, en otras palabras, gastos de bolsillo como su deducible. Pero tenga en cuenta que usted paga menos por la atención médica cubierta dentro de la red incluso antes de alcanzar su deducible porque las compañías de seguros negocian tarifas más bajas con los proveedores dentro de la red.

Por lo general, las tarifas negociadas son inferiores al precio total de los honorarios médicos y reducen lo que debe pagar de su bolsillo cuando recibe tratamiento en hospitales y médicos de la red. Piense en el seguro médicoempresas como sus defensores, garantizando que reciba atención a un menor costo y que se mantengan bajo control los aumentos de precios innecesarios.

Ejemplos de cobertura:

Los escenarios variarán según el tipo de plan.

• Escenario 1: La atención de urgencia está cubierta por su plan de salud, pero se aplica un copago. Un copago es un gasto de bolsillo. Si el copago es de $75, debe pagar este monto, generalmente en el momento del servicio.
• Escenario 2: Su plan de salud cubre la radiografía del pie, pero aún no ha cumplido con su deducible, ni ha pagado nada por ella este año. Un deducible es un gasto de bolsillo. Si su deducible anual en este caso es de $1,000 y el costo de esta radiografía cubierta es de $200, deberá pagar $200. Lo que hace que este servicio esté cubierto es que usted está pagando la tarifa más baja negociada por su compañía de seguros ($200), y el costo cuenta para el deducible anual. Ahora, le quedarían $800 por pagar por servicios futuros antes de que el seguro comience a pagar su parte.
• Escenario 3: Las estadías en el hospital están cubiertas por su plan de salud. Estuvo inesperadamente en el hospital durante tres días después de un accidente automovilístico. costo promedio El costo de una estadía en el hospital de tres días es de aproximadamente $30,000 dólares. Si su plan tiene un máximo de desembolso personal de $3,000 dólares, entonces una vez que pague $3,000 por su atención, incluidos deducibles, coseguro y copagos, su seguro médico paga el resto de su estadía en el hospital. Esto lo protege de aproximadamente $27,000 dólares en facturas médicas.

Es importante tener en cuenta que la mayoría de los planes de salud deben cubrir la atención preventiva sin ningún costo compartido. Esto significa que, incluso si no ha alcanzado su deducible anual, aún puede recibir servicios de atención preventiva. Sin ningún costo para ustedLa atención preventiva incluye cosas como vacunas, exámenes de detección y algunos chequeos.

Cómo saber qué cubre su plan de seguro médico

• Su Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC): Si aún no tiene uno, solicite a su compañía de seguros una copia del Resumen de beneficios y cobertura de su plan, que todos los planes deben tener. También estará disponible en su portal de miembros en línea. Es una herramienta útil que detalla lo que cubre su plan y los montos de participación en los costos.
• Llame a su proveedor de seguros: Si tiene preguntas sobre lo que cubre su plan, puede comunicarse con el departamento de atención al cliente o de atención al miembro de su compañía de seguros. ¡Para eso están! Los miembros de Blue Cross Blue Shield of Arizona pueden llamar al número que figura en el reverso de su tarjeta de seguro.

Entendemos que el seguro médico puede ser complicado. Para obtener más información sobre la terminología de costos compartidos, visite: Explicación del funcionamiento del seguro médico (azblue.com).