Privacy & Other Forms

亞利桑那AZ Blue Blue ) 非常保護我們會員的個人健康資訊 (PHI)。僅當您允許我們這樣做、在法律允許的情況下以及按照我們的隱私權慣例通知中所述，我們才會與他人分享您的資訊。

您可以隨時取消或修改您授予我們發布資訊的任何授權。將取消通知以書面形式發送至 Blue Cross Blue Shield of Arizona, Attention Privacy Office, PO Box 13466, Phoenix , AZ 85002-9985;您可以傳真至602-544-5661；或者您可以發送電子郵件至 privacy@azblue.com。告訴我們您希望取消生效的日期並提供您的AZ Blue會員 ID 號碼。請注意，取消或修改不會追溯影響您取消或修改先前發布的信息。

機密資訊發佈表 (CIRF) 不允許您指定的人員更改或取消您的保險單，或代表您提交醫療保健上訴或申訴。若要更改或取消保單、申請承保或以其他方式管理您的保單，我們需要一份授權書 (POA)。

請注意，POA 有不同的類型，並且它們可以授權不同的事情。健康照護授權委託書可讓我們與表格上註明的人員分享您的健康訊息，並讓該人員管理您的醫療保健事宜。持久授權書或財務授權書通常不涵蓋醫療保健事宜，但也可能涉及。下表可能有助於您確定要傳送哪種表格給我們：

請注意，上面的圖表非常籠統。授權書文件各不相同，因此我們需要審查單一文件以確切了解它們授權的內容。

如果您有希望我們認可的 POA，請將其郵寄至：Blue Cross Blue Shield of Arizona, Attention Privacy Office, PO Box 13466, Phoenix , AZ 85002-9985;您可以傳真至602-544-5661；或者您可以發送電子郵件至privacy@azblue.com。

請務必附上表格的完整副本。我們將對其進行審查，以了解您賦予表格上所示人員哪些權力。如果授權書可以接受，我們會將其存檔，允許表格上指定的人員管理您的保單並接收您的資訊。如果授權委託書似乎不可接受或不完整，我們將向您發送一封信，要求您提供有效表格或文件的所有頁面。如果 POA 僅涵蓋財務事項，我們還將附上一份 CIRF，您需要填寫並退還給我們。

被賦予另一個人「監護權」的人通常能夠管理該人的所有健康事宜。監護權通常具有類似醫療保健授權書的權力。 「監護」通常涵蓋管理一個人的財務事務。它們通常類似於財務 POA。

如果您被授予對他人的監護權或保護權，請將監護人或保護人的任命書副本郵寄至：Blue Cross Blue Shield of Arizona，Attention Privacy Office，PO Box 13466， Phoenix , AZ 85002-9985；您可以傳真至602-544-56611； privacy@azblue.com。有了這些文件，我們就可以與監護人或保護人合作。

否。如果您是保單持有人（或父母）並且有一名成年殘疾受扶養人依賴您的保單，則您不需要 CIRF。但是，如果正在討論 PHI，任何代表殘疾家屬致電的其他個人都需要填寫 CIRF 表格。

您有權要求對有關您的健康和治療的通信進行保密。填寫 受保護通訊請求表您可以在表格部分找到表格，然後將其發送到表格上的地址，或者您也可以將其透過電子郵件發送至 privacy@azblue.com。