El Formulario es su guía de medicamentos recetados cubiertos por los planes ACA StandardHealth con Health Choice . El Formulario está organizado en una de siete categorías o “niveles”. Esto significa que el costo compartido que le corresponde al miembro por los medicamentos recetados cubiertos varía según el nivel en el que se encuentre el medicamento. Cada nivel puede tener un costo compartido diferente. Los medicamentos se asignan a niveles según su calidad, valor y eficacia.

Los productos se enumeran por marca o nombre genérico. Los productos de marca no se incluyen como referencia. Confirme si hay un sustituto genérico disponible.Drugs.com – Información sobre medicamentos con receta) y busque en el formulario el nombre genérico para ayudar a reconocer el producto. A menos que se indiquen excepciones, generalmente se incluyen todas las formas de dosificación y concentraciones del medicamento citado.

Ver o buscar en el Formulario:
Formulario de medicamentos con receta– vigente a partir del 1 de enero de 2024

Puede encontrar información adicional sobre sus beneficios, incluido el formulario, otros recursos y pautas de cobertura de farmacia para la precertificación, en:
Farmacia | Planes de la Ley de Atención Médica Asequible ( ACA ) | AZ Blue (azblue.com).

Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por los planes ACA StandardHealth con Health Choice , contáctenos:
Para obtener beneficios de farmacia en 866-325-1794 gratuito 24/7/365.
o
Llame al número que aparece en la tarjeta de identificación de miembro de lunes a viernes (excepto feriados), de 8:30 a. m. a 4:30 p. m. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711.

Requisitos o límites de cobertura

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Consulte el formulario actual para obtener orientación.

Autorización previa

Es posible que necesitemos una autorización previa para ciertos medicamentos. Deberá obtener la aprobación de ACA StandardHealth with Health Choice para los medicamentos que figuran con una “PA” en la lista de medicamentos o para cualquier medicamento que no esté incluido en el formulario. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el costo del medicamento. Consulte el formulario actual para obtener instrucciones sobre la presentación de la autorización previa y los medicamentos que no están incluidos en el formulario.