Cobertura de farmacia/medicamentos

Los beneficios y el costo compartido de los medicamentos recetados varían según los términos de su plan de beneficios, el medicamento recetado y si el medicamento se obtiene en una farmacia minorista, una farmacia especializada o una farmacia de pedidos por correo. Consulte el libro del plan de beneficios para miembros y el Resumen de beneficios y cobertura (SBC) para obtener una descripción completa del beneficio de medicamentos recetados. Si la información de esta sección difiere del plan de beneficios correspondiente, se aplican los términos de su plan de beneficios.

Si su plan no cubre un medicamento y usted lo obtiene, tendrá que pagar el costo total del medicamento y los costos incurridos por medicamentos no cubiertos no se aplican al deducible ni al máximo de desembolso personal.

No se harán excepciones con respecto al nivel asignado de un medicamento.

Los medicamentos pueden cambiar de nivel durante el transcurso del año. El Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de AZ Blue se reúne trimestralmente para revisar los cambios recomendados y tomar decisiones. Se notificará a los miembros sobre cualquier cambio según lo exija la ley.

Un medicamento puede cambiar de nivel por diversos motivos, entre los que se incluyen, entre otros:

• Recomendación del Comité de P&T AZ Blue
• Disponibilidad de una nueva opción genérica
• Nueva información clínica

Pueden aplicarse limitaciones de distribución.

• Minorista— AZ Blue utiliza la red nacional de Optum. En general, todas las principales cadenas de farmacias que operan en Arizona tienen contratos para brindar servicios de farmacia minorista a los miembros de AZ Blue . Algunos planes de beneficios pueden ofrecer una red limitada que excluya a CVS y Target.
• Pedido por correo— AZ Blue no ofrece beneficios de farmacia por correo fuera de la red. OptumRx® Home Delivery Pharmacy es el proveedor exclusivo de farmacia por correo de AZ Blue . Complete el formulario de farmacia por correo en azblue.com para comenzar.
• Medicamentos especiales—Es posible que algunos medicamentos requieran una distribución especializada, proporcionada a través de nuestro proveedor exclusivo Optum Specialty Pharmacy. Estos medicamentos están cubiertos hasta un suministro de 30 días e incluyen medicamentos autoinyectables, orales, tópicos e inhalados. Los medicamentos especializados no se pueden surtir en farmacias minoristas. Comuníquese directamente con Optum Specialty Pharmacy al (877) 850-7071 para establecer servicio con ellos.

Si actualmente obtiene un medicamento especializado en una farmacia especializada y necesita recibirlo en una farmacia minorista, comuníquese con el número de Servicio al cliente de beneficios de farmacia que figura en su tarjeta de identificación. AZ Blue o el PBM decidirán si usted es elegible para recibir el medicamento especializado en una farmacia minorista en lugar de una farmacia especializada.

• Lista abierta de medicamentos de varios niveles – En lugar de exigir a los miembros que cumplan con un estricto programa de formularios, AZ Blue ofrece un diseño de beneficios de copago de varios niveles que brinda cobertura para todos los medicamentos (con excepción de las exclusiones del plan) en distintos niveles. Como resultado, este diseño de beneficios incentiva a los médicos y a los miembros a tomar la decisión más rentable sobre los medicamentos recetados para cada miembro a través de diferenciales de copago.

  La mayoría de los medicamentos genéricos, pero no todos, están cubiertos en el Nivel 1 con el costo compartido más bajo. Los productos genéricos que son combinaciones de dos medicamentos, así como los productos de liberación prolongada o sostenida, pueden estar incluidos en niveles de copago más altos. Los medicamentos de marca preferidos están cubiertos en el Nivel 2, y las marcas no preferidas están cubiertas en el Nivel 3 y/o el Nivel 4.

• Formulario cerrado de la lista de medicamentos preferidos (PDL) premium – El PDL Premium AZ Blue es un formulario cerrado diseñado para minimizar las interrupciones y maximizar el valor. En el PDL Premium, AZ Blue recomienda un diseño de plan minorista de 4 niveles y cobertura de medicamentos especializados en 4 niveles de especialidad distintos. Maximizamos el valor y minimizamos el gasto a través de la gestión de la utilización y estrategias de exclusión dirigidas a eliminar ciertos medicamentos de la cobertura. Por ejemplo, los productos nuevos en el mercado se excluyen en el lanzamiento hasta que la Farmacia y Terapéutica (P&T) de AZ Blue complete una revisión, lo que ayuda a evitar posibles interrupciones para los miembros. Este formulario impulsado por el valor incluye nuestro conjunto estándar y completo de gestión de la utilización (UM), que respalda la seguridad de los medicamentos y la eficacia clínica al tiempo que se enfoca en el menor costo.
• Formulario cerrado de la Ley de Atención Médica Asequible ( ACA ) – Un plan de la Ley de Atención Médica Asequible es un plan de seguro certificado por el Mercado de Seguros Médicos®, que brinda beneficios de salud esenciales, cumple con los límites establecidos en cuanto a los costos compartidos (como deducibles, copagos y montos máximos de desembolso personal) y cumple con otros requisitos de la Ley de Atención Médica Asequible. Todos los planes de la Ley de Atención Médica Asequible cumplen con el requisito de la Ley de Atención Médica Asequible de tener cobertura médica, conocido como “cobertura esencial mínima”. Un formulario es una lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan de seguro que ofrece beneficios de medicamentos recetados. (Estas definiciones se basan en el Glosario en healthcare.gov).

Muchos planes de beneficios requieren que usted compre un medicamento genérico si hay alguno disponible. Si compra un medicamento de marca cuando hay un genérico disponible, es posible que tenga que pagar el copago de nivel 1 más la diferencia entre el monto permitido para el medicamento genérico y el de marca, incluso si el proveedor que prescribe indica en la receta que se debe dispensar el medicamento de marca. Se hacen excepciones cuando un medicamento se aprueba a través de una terapia escalonada si se han probado y fallado todos los medicamentos alternativos, o cuando AZ Blue requiere que se utilice el medicamento de marca como el medicamento preferido. Consulte su libro de beneficios para determinar cómo se aplica este programa a su plan o comuníquese con el número de teléfono de atención al cliente de la farmacia que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación si tiene alguna pregunta.