Apelaciones y quejas

Apelaciones son un procedimiento que se ocupa de la revisión de las decisiones de cobertura de los servicios o medicamentos que usted cree que tiene derecho a recibir, incluyendo una demora en la prestación, organización o aprobación de servicios de atención médica o medicamentos o sobre cualquier monto que deba pagar por servicios o medicamentos. Estos procedimientos de apelación incluyen una reconsideración o redeterminación del plan, una revisión de segundo nivel de la decisión del plan por parte de un revisor independiente contratado por Medicare , una audiencia con un juez de derecho administrativo (ALJ) o un abogado adjudicador, una revisión por parte del Consejo de Apelaciones Medicare (MAC) y una revisión judicial. Las instrucciones sobre cómo apelar se incluyen cuando recibe una carta de denegación de cobertura y en su Evidencia de cobertura (EOC). Las instrucciones sobre cómo apelar se incluyen cuando recibe una denegación en una carta de decisión de determinación de cobertura.

Quejas son una expresión de insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Blue Cross Blue Shield of Arizona ( AZ Blue ) o su entidad delegada en la prestación de artículos, servicios o medicamentos recetados para el cuidado de la salud, independientemente de si se solicita o se puede tomar una medida correctiva. Una queja no incluye, y es distinta de, una disputa de la apelación de una determinación de la organización o una determinación de cobertura, o una determinación de inscripción tardía (LEP). Un miembro puede presentar una queja por teléfono o por escrito utilizando la información de contacto que se encuentra a continuación.

Si tiene inquietudes sobre la calidad de la atención u otros servicios que recibió de cualquiera de nuestros proveedores, puede presentar una queja en Medicare

También puede presentar una queja o apelación por escrito descargando un formulario de apelación y queja (Inglés) y enviarlo por correo postal o fax a:

Si tiene preguntas o inquietudes o desea verificar el estado de las determinaciones de cobertura, apelaciones o desea presentar una queja; tiene preguntas sobre cómo realizar una AOR; o necesita ayuda para completar el formulario AOR; llame a Servicios para Miembros.

Formas aceptables de documentación de autorización:

• Documentación de poder notarial (POA)
• Documento que muestra que una persona está autorizada por un tribunal o autorizada por una ley estatal u otra ley aplicable. Una persona autorizada puede incluir, entre otros, un tutor designado por un tribunal, una persona con un poder notarial duradero, un apoderado para la atención médica, una persona designada en virtud de un estatuto de consentimiento para la atención médica o un albacea de un patrimonio. La documentación de autorización legal es válida hasta la fecha de vencimiento indicada en el documento, a menos que se revoque.
• Formulario de Designación de Representante (AOR) completo (Inglés, Español). Un formulario AOR completo es válido por un año a partir de la fecha en que tiene las firmas de usted y su designado, a menos que sea revocado.
• Notificación escrita equivalente que incluye:
  • Su nombre, dirección y número de teléfono.
  • Nombre, dirección y número de teléfono de la persona designada
  • Su identificador de beneficiario Medicare (MBI) o número de identificación del plan
  • Situación profesional o relación con usted de la persona designada
  • Explicación escrita del objeto y alcance de la representación
  • Declaración de que usted autoriza a la persona designada a actuar en su nombre
  • Declaración que autoriza la divulgación de información de identificación individual a la persona designada
  • Declaración de la persona designada de que acepta el nombramiento
  • Firma y fecha de la firma de usted y de la persona designada. Un aviso equivalente es válido por un año a partir de la fecha en que tiene las firmas de usted y de la persona designada, a menos que se revoque.