Cobertura de farmacia/medicamentos

La lista de medicamentos cubiertos del formulario elegida por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) AZ Blue , que está compuesto por médicos y farmacéuticos de la comunidad. AZ Blue cubre los medicamentos incluidos en el formulario siempre que:

• El medicamento es médicamente necesario y apropiado.
• El medicamento ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el diagnóstico para el cual se ha recetado el medicamento.
• El medicamento no es una exclusión del plan de beneficios.

Según las particularidades de su plan de beneficios, pueden aplicarse otras condiciones, como la exigencia de que el medicamento se renueve en una farmacia de la red AZ Blue . Además, los medicamentos cubiertos están sujetos a limitaciones, que incluyen, entre otras, autorización previa, terapia escalonada, cantidad, edad, sexo, dosis y frecuencia de reabastecimiento.

Ciertos medicamentos o clases de medicamentos están excluidos del plan de beneficios de farmacia, incluidos, entre otros, los siguientes:

• Rendimiento atlético
• Paquetes de clínica
• Productos 'combinados' que incluyen:
  • Medicamentos envasados con uno o varios productos de prescripción médica
  • Medicamentos envasados con medicamentos de venta libre, suministros, alimentos médicos, vitaminas u otros productos excluidos.
• Fines cosméticos
• Lista de medicamentos excluidos
  • Medicamentos que solo modifican la forma de dosificación (comprimido, cápsula, líquido, suspensión, liberación prolongada, resistente a la manipulación) de un medicamento que ya está disponible en una forma de dosificación común.
  • Medicamentos con uno o más ingredientes principales que ya están disponibles en concentraciones mayores o menores y/o combinaciones.
• Experimental y/o investigativo
• Fertilidad/infertilidad
• Mejora del estilo de vida
• Alimentos medicinales
• Dispositivos médicos, a menos que se indique específicamente en la lista siguiente
• No aprobado por la FDA, incluido DESI
• Medicamentos no aprobados, no etiquetados y huérfanos, a menos que se indique específicamente en la lista a continuación
• Medicamentos de venta libre (OTC) que se pueden obtener sin receta, a menos que se indique específicamente en la lista a continuación y se obtengan con receta.
  • Medicamentos con ingredientes terapéuticos primarios que se venden sin receta en cualquier forma, concentración, empaque o nombre.
• Disfunción sexual
• Envases de dosis unitaria, a menos que esa sea la única forma en que esté disponible el medicamento.
• Aumento o pérdida de peso

Es posible que no se cubran los medicamentos que excedan los límites, como la cantidad, la edad, el sexo y los límites de recarga. No hay cobertura disponible para medicamentos utilizados para tratar una afección que no esté cubierta por su plan de beneficios. Si un medicamento no se procesa en la farmacia y no comprende por qué, comuníquese con nosotros. Los medicamentos pueden rechazarse por muchos motivos, como la elegibilidad del miembro, el estado de exclusión, la cantidad, la edad, el sexo, la dosis o la frecuencia de las limitaciones de recarga.

Si necesita verificar la cobertura o los requisitos de medicamentos, consulte su libro de beneficios o contáctenos.

A veces, nuestros miembros necesitan acceder a medicamentos que no están incluidos en el formulario del plan (lista de medicamentos). Estos medicamentos suelen denominarse medicamentos fuera del formulario. Los medicamentos fuera del formulario no están cubiertos a menos que se haga una excepción. Los requisitos se describen en la Directrices de cobertura de medicamentos no incluidos en el formulario ACA.

Proceso de excepción de medicamentos no incluidos en el formulario
Si un miembro o proveedor considera que no hay alternativas de formulario adecuadas disponibles, puede solicitar que se haga una excepción para permitir la cobertura de un medicamento que no está en el formulario completando el formulario. Formulario de solicitud de autorización previa de farmaciay proporcionar la documentación correspondiente que respalde la solicitud. Su médico puede enviar el formulario y la documentación por fax al 602-864-3126 o por correo electrónico a farmaciaprecert@azblue.com.

Una solicitud de excepción que no esté incluida en el formulario no garantiza la aprobación. Los medicamentos que no estén incluidos en el formulario a continuación, pero que se consideren exclusiones específicas del plan de beneficios, no estarán cubiertos (consulte “¿Qué no está cubierto?”).

Las solicitudes de excepción al formulario se revisan dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud completa. Si una solicitud está marcada como que tiene circunstancias apremiantes, la solicitud de excepción se revisará dentro de las 24 horas. Una solicitud apremiante requiere una declaración escrita del médico que prescribe, explicando el motivo de la apremiante.

Estos medicamentos son revisados inicialmente por AZ Blue a través del proceso de revisión de excepciones del formulario. Si se rechaza su solicitud, tiene derecho a una revisión y se le proporcionarán instrucciones detalladas en su carta de rechazo.

Ciertos medicamentos requieren aprobación antes de obtenerse a través de sus beneficios de farmacia. Este proceso se denomina autorización previa. Su proveedor debe enviar y firmar una solicitud de autorización previa. Los formularios de solicitud se encuentran en azblue.com. Haga clic en la pestaña Centro de recursos, seleccione Farmacia y luego seleccione Ver recursos para planes de farmacia estándar. El formulario de solicitud de autorización previa de farmacia se encuentra en la sección Formularios y recursos de la página.

Las solicitudes de autorización previa se revisan en un plazo de 10 días hábiles en el caso de las solicitudes estándar. Las solicitudes que su proveedor considera urgentes se revisan en un plazo de 24 horas. Una solicitud urgente requiere una declaración escrita del médico que prescribe el medicamento, explicando el motivo de la urgencia.

El Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) BCBSAZ crea pautas de conducta que tienen en cuenta la literatura médica. La pauta puede indicar limitaciones específicas, como dosis, límites de género, límites de edad o indicaciones de uso de la FDA. Si la aplicación de una pauta da como resultado una reclamación no cubierta, el proveedor tiene la opción de apelar la decisión.

Puede encontrar información adicional sobre sus beneficios de farmacia en azblue.com, en las secciones Formularios y recursos y PCG. Esto incluye:

• Pautas de cobertura de farmacia
• Formulario de solicitud de autorización previa
• Formularios de inscripción para pedidos por correo
• Información sobre el reembolso de medicamentos recetados