Información sobre No Surprises Act ( NSA )

REVISADO 02-2025 – utilice esta versión: Formulario AZ Blue para Solicitudes de Negociación de Pago de Reclamaciones

  • Declaración de divulgación QPA AZ Blue

    Lista de códigos de servicios relacionados (2022-2023) utilizado para determinar QPA

    Reclamación de precios y participación en los costos de los miembros
    Para las reclamaciones cubiertas por las protecciones NSA , AZ Blue establece el precio de las reclamaciones de conformidad con la NSA . En Arizona, el monto reconocido NSA es el monto de pago calificado ( QPA ) y se determina según una fórmula específica del gobierno federal. AZ Blue basa el costo compartido del miembro en el menor monto entre QPA y los cargos facturados.

    Derecho a solicitar negociación abierta
    Los proveedores fuera de la red tienen derecho, dentro de los 30 días hábiles a partir de la fecha de pago del reclamo, a solicitar una negociación abierta sobre el monto del pago inicial, utilizando uno de los siguientes formularios de solicitud de negociación:

    • Formulario AZ Blue (Esto cumple con el formulario del Departamento de Trabajo de EE. UU., incluye información que necesitamos para identificar su reclamo y se puede completar para su conveniencia).
    • Información/formulario del Departamento de Trabajo (Si utiliza este formulario, también debe enviar la información requerida en el formulario AZ Blue , incluido el nombre del paciente, la identificación del miembro y el número de reclamo).

    Puede enviar su formulario de solicitud completo, junto con una copia de su remesa, a nuestro equipo de negociación en Solicitud de NSA .

  • La “ No Surprises Act ” ( NSA , por sus siglas en inglés) es parte de la Ley Federal de Asignaciones Consolidadas (CAA, por sus siglas en inglés) promulgada en 2020. La NSA incluye protecciones para la facturación de pacientes a partir del 1 de enero de 2022.

    Para los años de planes y pólizas que comiencen a partir del 1 de enero de 2022 (y en las fechas de renovación de 2022 para los clientes existentes), AZ Blue seguirá los requisitos de la NSA al reembolsar a los proveedores fuera de la red por servicios de emergencia, ambulancia aérea y otros servicios profesionales que estén dentro del alcance de la NSA .

    • Para los reclamos dentro del alcance, calcularemos el costo compartido del miembro utilizando el nivel de beneficios dentro de la red y en función del monto de pago calificado ( QPA ), que se determina de acuerdo con una fórmula especificada en las reglas federales.
    • En la mayoría de los casos, el pago inicial al proveedor fuera de la red también se basará en el QPA , menos el monto de la participación en los costos del miembro. Los proveedores tienen derecho a disputar el monto del pago inicial. Para más información, consulte a continuación.

  • Dentro de los 30 días hábiles de recibir el pago de un reclamo, los proveedores fuera de la red pueden solicitar una negociación abierta para disputar el pago inicial de los reclamos comerciales y Federal Employee Program ® ( FEP ®) dentro del alcance de la NSA .

    Los servicios NSA incluidos en el alcance incluyen los siguientes servicios fuera de la red:

    • Servicios de emergencia
    • Servicios de ambulancia aérea
    • Servicios profesionales y auxiliares no urgentes prestados en un centro dentro de la red

    Las disputas se resuelven mediante el proceso de negociación/arbitraje NSA , que incluye un período de negociación abierta de 30 días hábiles entre el proveedor y el pagador. Las partes intentan negociar una solución. Si no llegan a un acuerdo dentro del plazo de 30 días, la disputa puede remitirse a un árbitro federal independiente certificado.

    En la medida en que ARS § 20-3102(F) exige que AZ Blue cuente con un proceso para resolver disputas de pago, ha adoptado el proceso NSA AZ Blue todas las reclamaciones consideradas dentro del alcance de la NSA . En este tipo de disputa, el proceso de negociación/arbitraje NSA reemplaza el proceso de quejas de los proveedores de AZ Blue para disputar el monto del pago de la reclamación.

    Para más información, puede visitar la Página de recursos federales NSA.

  • Un proveedor fuera de la red puede iniciar el período de negociación abierta enviándonos el formulario de Solicitud de negociación de pago de reclamos NSA a Solicitud de NSA a azblue.com, junto con una copia de la declaración de remisión:

    Información de contacto AZ Blue para la presentación de resolución independiente de disputas (IDR)

    AZ Blue
    Apartado postal 13466
    Phoenix , AZ 85002

    Solicitud de NSA a azblue.com
    1-800-232-2345 Ext. 4231

  • En ciertas circunstancias excepcionales, puede ser aplicable la notificación al paciente y el consentimiento para renunciar a las protecciones de facturación:

    • Cuando se brindan servicios de posestabilización después de una visita a urgencias (debe cumplir criterios específicos)
    • Cuando se prestan servicios fuera de la red en un centro dentro de la red (tipos de servicios muy limitados y circunstancias específicas)

    Un proveedor que afirma tener notificación y consentimiento legal debe notificar AZ Blue sobre el consentimiento, como se describe a continuación.
    Nota: No se permite renunciar a las restricciones de facturación mediante notificación y consentimiento para los servicios de ambulancia aérea.

    Para obtener más información sobre los requisitos para las circunstancias aplicables, visite el sitio web Página “Facturación sorpresa; Parte II” del Registro Federal.

  • El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) desarrolló documentos estándar de notificación y consentimiento según la sección 2799B-2(d) de la Ley del Servicio de Salud Pública (Ley PHS):

    Formulario de aviso y consentimiento 10780 CMS

    Consejos sobre cómo enviar el formulario para que AZ Blue pueda identificar el reclamo correspondiente y procesarlo fuera de la NSA :

    • Si presenta un reclamo electrónico, incluya el indicador de consentimiento (PWK con valor CK) y envíe el formulario de Notificación y consentimiento como correspondencia.
    • Si presenta un reclamo en papel, envíe el formulario de Notificación y consentimiento junto con el reclamo.
    • Para ayudarnos a identificar el reclamo, agregue el nombre del paciente y la identificación del miembro, incluso si estos no están incluidos en el formulario federal.
    • Para ayudarnos a identificar al proveedor, agregue el número de identificación fiscal del proveedor y el NPI, aunque estos no estén incluidos en el formulario federal.