亞利桑那藍十字藍盾 ( AZ Blue Blue ) 會員爭議解決流程涵蓋下文定義的商業會員上訴和申訴。有關Medicare Advantage會員，請參閱本頁下方的Medicare Advantage會員上訴和申訴部分。

會員訴求－定義
會員上訴是由會員、代表會員行事的提供者或會員授權代表提出的口頭或書面請求，旨在質疑AZ Blue做出的不利裁定，即拒絕或部分拒絕事先授權請求、繼續住院或療程、或已提供服務的索賠。

提起上訴是為了質疑AZ Blue如何應用臨床標準來確定所承保服務的醫療必要性，包括基於適當性（即醫療保健環境、護理水平或有效性）的拒絕或限制，或者該服務是否被視為實驗性或研究性。

會員申訴 – 定義
會員申訴是AZ Blue如何應用會員費用分攤（例如共同支付、免賠額、共同保險和福利水平）的爭議。

筆記： 在某些情況下，我們可能充當自籌資金團體健康計畫的管理者，而不是以保險公司的身分。以下對AZ Blue引用包括任何可代表我們處理上訴的委託供應商。

何時使用會員申訴流程
會員申訴程序用於解決與不利裁決相關的爭議。當AZ Blue出現以下情況時，裁定將被視為不利：

1. 拒絕事先授權請求或索賠。
2. 拒絕、減少、撤銷或終止某項服務的承保（全部或部分）

當AZ Blue認定某項服務有以下情況並因此做出不利裁定時，會員可以提起上訴：

• 非醫學必要或不適當（即基於醫療保健環境、照護等級或承保福利的有效性）
• 實驗性或研究性
• 不屬於承保福利

何時使用會員申訴流程
會員申訴程序用於處理與上述不利裁決無關的爭議。當AZ Blue就其他事項作出決定時，會員可以提出申訴，例如：

• 為服務或治療支付的金額
• 如何與多家保險公司協調福利
• 如何應用會員分攤費用或免賠額

注意：在某些情況下， AZ Blue可能充當自籌資金團體健康計劃的管理者，而不是保險公司。以下對AZ Blue引用包括任何可代表我們處理上訴的委託供應商。

授權代表
關於提供者代表會員發起上訴/申訴的權利，法律和福利計劃有所不同。對於大多數AZ Blue計劃，以下個人始終有權對決定提出上訴或申訴，而不需要任何特殊授權表格：

• 代表會員行事的治療提供者
• 代表未成年人行事的父母

但是，少數針對自籌資金團體的AZ Blue計劃要求特定成員授權，然後提供者才能為成員提出上訴。在這些情況下，代表會員提出上訴的提供者應使用 授權代表指定表格向我們發送患者的授權，允許提供者代表患者接收上訴資訊。

代表會員發起上訴的提供者應向患者發送與上訴或申訴有關的與我們共享的所有資訊的副本。

注意：並非所有州都允許提供者代表會員發起上訴/申訴。

支持AZ Blue會員上訴/申訴時需包含的文件
為了使我們能夠及時準確地回應上訴/申訴，提供者應提供以下資訊：

• 正在上訴的行動或決定通知副本的參考
• 書面解釋該行為可能不正確的原因以及請求的救濟
• 證明有爭議的服務符合臨床標準或藥房承保指南的文件
• 臨床標準可在 AZ Blue提供者門戶 位於“實踐管理 > 醫療政策”
• 藥房承保指南可訪問 azblue.com/pharmacy
• 所有其他支持上訴的文件，例如醫療記錄、手術報告、辦公室記錄

提供者和會員有責任發送所有相​​關資訊來支持爭議並說明為什麼我們應該改變原來的決定。我們不會徵求記錄來支持上訴/申訴。如果提供者或會員不提供文件，我們將僅使用我們已有的資訊來決定上訴。

AZ Blue會員上訴/申訴包
我們為會員及其治療提供者制定了明確的上訴/申訴流程。但是，一些大型自籌資金的雇主團體對其福利計劃有客製化的申訴流程，並且可能有不同的時間表和其他協議，與大多數AZ Blue成員使用的流程不同。

具體的爭議流程在上訴/申訴文件中進行了說明，其中還包括所有相關表格和時間表。對於大多數會員糾紛，提供者將使用下面提供的三個申訴包之一。

1. AZ Blue會員申訴/申訴包– 適用於大多數商業團體計劃以及祖父和祖母級個人/家庭計劃
2. ACA會員上訴/申訴包– 適用於ACA個人/家庭計劃
3. 自籌資金團體上訴/申訴包 - 對於一些自籌資金的雇主團體，除了那些有自己定制申訴方案的雇主團體，包括：
• 亞利桑那州（組 30855；成員 ID 前綴 SYD 和 S3Z）
• 卡車司機工會（第 31843 和 31844 組；會員 ID 前綴 TYW）
• U-Haul（集團 026229；會員 ID 字首 UHL）– 請參閱會員福利手冊

如需協助確定針對特定會員應使用哪種申訴包，請撥打提供者協助電話 1-844-995-2583。

針對尚未提供的服務的快速呼籲
加急上訴要求治療提供者以口頭或書面形式證明，處理標準上訴所需的時間可能會嚴重危及會員的生命、健康或恢復最大功能的能力，導致會員所涉醫療狀況發生重大負面變化，或使會員遭受嚴重疼痛，而如果沒有請求中的護理或治療，則無法得到充分控制。

查看 加急上訴表格 以下。

成本
會員和治療提供者不負責會員上訴/申訴糾紛流程的費用或外部獨立審查的費用。

標準上訴/申訴爭議流程和時間框架的例外情況
AZ Blue標準會員申訴/申訴爭議流程與時間框架 不要 適用於：

• BlueCard^® 來自的成員 其他藍色計劃，這些計劃都有自己的上訴程序和時間框架（有些計劃有 180 天的上訴期限）。
• 會員 自籌資金團體計劃 該機構定制了上訴程序（有些機構規定上訴提交期限為 180 天）。
• 入學者 Federal Employee Program^® （ FEP^®） - 提供者不能對FEP索賠被拒絕提出上訴，除非他們代表會員提出上訴並獲得會員的簽署同意。有關詳細信息，請參閱 會員手冊 在線訪問 fepblue.org。對於提供者有關不利福利裁定的爭議，請參閱下方的提供者爭議解決流程。
• 擁有AZ Blue Medicare Advantage (MA) 計劃的會員 – 有關 MA 會員上訴/申訴的信息，請參閱下面的AZ Blue Medicare Advantage會員上訴/申訴程序信息。
• 供應商投訴 - 請參閱下面的提供者爭議解決流程。
• 未能根據聯邦No Surprises Act （ NSA ）正確處理網絡外索賠，而該索賠屬於NSA範圍

我們將會員對某些福利的訴求責任委託給其他供應商。這些供應商也在下面的上訴/申訴包中被確認。

有關AZ Blue會員上訴和申訴流程的更多信息， 請參閱 標準申訴包 下面和 AZ Blue Provider Operating Guide ，第 23 節。

書面通知

• 當我們決定不授權或批准尚未提供的服務時，我們會向會員和治療提供者發送書面通知。該通知告知會員對該決定提出上訴的權利，並解釋上訴程序的步驟，包括要求外部獨立審查的權利。
• 當我們不支付已提供的服務的索賠時，我們會向會員和網路內的治療提供者發送通知。該通知告知會員對該決定提出上訴的權利，並解釋上訴程序的步驟，包括要求外部獨立審查的權利。
• 在我們根據新證據或額外證據做出最終不利裁定之前，我們會將新證據或額外證據發送給該會員。
• 此外，我們也會向會員和治療提供者發送有關上訴的書面決定。書面決定解釋了所使用的標準、臨床原因、支持文件參考以及該決定的依據和理由。它還包括可能存在的任何其他上訴權利的聲明。

提交會員上訴/申訴的聯絡資訊
除非下文另有說明，所有會員上訴/申訴請寄至：
AZ Blue醫療上訴和申訴部門 - Mailstop A116
郵政信箱 13466
Phoenix , AZ 85002-3466
電話：602-544-4938 或 1-866-595-5998
傳真：602-544-5601

上述聯絡資訊的例外情況：

• 對於擁有ACA StandardHealth 和Health Choice計劃的會員，將會員申訴/投訴寄至：
  BCBSAZ Health Choice
  收件人：HC 成員申訴
  北 23 大街 8220 號
  Phoenix , AZ 85021
• 對於由第三方管理人 ( TPA ) 管理的自籌資金團體計劃的會員， 該團體的TPA負責處理所有成員的上訴/申訴。依照匯款通知上的指示，向TPA發送會員上訴/申訴。
• 對於FEP會員請參閱福利計劃手冊 fepblue.org。 對於提供者有關不利福利裁定的爭議，請參閱下方的提供者爭議解決流程。
• 對於BlueCard （外地）會員（其他 Blue Plans 有自己的爭議程序），將所有BlueCard上訴和申訴直接發送給AZ Blue 。注意：我們處理與索賠編碼和定價相關的爭議，並將所有其他申訴轉發給會員所在的藍色計劃進行解決。
  請將BlueCard會員上訴和申訴寄至：
  BlueCard Host 索賠 – 郵件停止 T201
  AZ Blue郵政信箱 13466
  Phoenix , AZ 85002
  傳真：602-864-5120

• 對於Medicare Advantage會員， 請參閱下文部分。
• 對於由美國專科醫療中心 (ASH) 管理的脊椎按摩治療服務：
  美國專業健康保險 (ASH)
  收件人：上訴協調員
  郵政信箱 509140
  加州聖地牙哥 92150
  
  電話：1-800-972-4226
  傳真：1-877-248-2746

• AZ Blue會員申訴/申訴包 – 適用於大多數商業團體計劃以及祖傳和祖傳個人/家庭計劃
• ACA會員申訴/申訴包– 適用於ACA個人/家庭計劃
• 自籌資金團體上訴/申訴包 - 對於一些自籌資金的雇主團體，除了那些有自己定制的上訴包的雇主團體，包括：
• 亞利桑那州（組 30855；成員 ID 前綴 SYD 和 S3Z）
• 卡車司機工會（第 31843 和 31844 組；會員 ID 前綴 TYW）
• U-Haul（集團 026229；會員 ID 字首 UHL）– 請參閱會員福利手冊
• 申訴及申訴請求表
• 加急申訴提供者證明表
• 機密資訊發布表

需要幫助嗎？ 致電 602-544-4938 或者 1-866-595-5998。

AZ Blue Medicare Advantage (MA) 會員可以書面形式或致電會員服務部向AZ Blue提出申訴或上訴。會員可以指定任何個人為其代表，例如親戚、朋友、辯護人、律師或醫療保健提供者。

服務提供者不得向會員收取提起申訴或上訴的代理費用。代表在上訴過程中產生的行政費用不予報銷。

指定授權代表
要被任命為 MA 成員的授權代表，任命的成員和接受任命的代表（包括律師）都必須簽署、註明日期並填寫代表表格。會員可使用CMS代表任命表格 ( CMS -1696) 任命代表，該表格可從 CMS表單列表。 或者，法定代理人可以由法院授權或根據州法律代表成員行事。此類指定可以包括但不限於法院指定的監護人或對會員擁有持久授權書的個人。

當代表AZ Blue MA 會員提出申訴或上訴時，需要簽署代表任命表格或其他法定代表人身分證明。根據CMS指導，簽署的任命表格對於當前的申訴或上訴有效期最長為一年，自成員和代表簽署表格之日起計算，除非成員表示更短的時間範圍，或撤銷任命。

當需要指定代表文件時， AZ Blue將不會開始申訴或上訴審查，直到或除非收到所有適當的文件。處理申訴或上訴請求的時間從我們收到適當的文件開始。如果我們未在合理的時間內收到任命文件或其他要求的文件，則申訴或上訴將因未收到有效請求而被駁回。

MA 會員申訴（投訴）
會員（或授權代表）可以提起申訴，表達會員對AZ Blue或簽約供應商的不滿，無論是否可以採取補救措施。不滿可能包括以下方面的擔憂：

• 營運問題，例如等待時間過長、難以透過電話聯繫健康計劃或醫療服務提供者
• 福利待遇
• 獲得護理
• 客戶服務
• 護理品質
• 照護中的人際層面（例如，醫護人員的行為或對會員的粗魯或不尊重）
• 設施充足

向 MA 會員提出申訴
MA 成員（或授權代表）可以在事件發生之日起 60 個日曆日內以口頭或書面提出申訴。申訴必須包含問題的完整描述，其中詳述導致會員不滿的事件的日期和時間、事件的地點、參與或目擊事件的人員（例如，服務提供者、僱員或代理人）的姓名，以及導致不滿的情況（例如，對獲得服務的管道、護理品質、福利待遇、健康計劃或提供者運營或員工方面的擔憂）。

會員（或授權代表）可以致電或向AZ Blue MA 申訴和上訴部門發送書面申訴，地址為：

郵政信箱 29234
Phoenix , AZ 85038-9234
電話： 1-800-446-8331 （聽力或語言障礙請撥打 711）
傳真：602-544-5656

MA 會員申訴審查流程
MA 申訴和上訴部門對此會員的申訴進行調查。在此過程中，我們將聯繫與會員申訴相關的任何提供者或部門，盡快處理申訴，並在收到申訴後不遲於 30 個日曆日以口頭或書面形式答覆會員（或授權代表）。如果會員要求延期或我們證明需要更多時間並且延遲符合會員的最佳利益，我們可能會將時間範圍延長最多 14 個日曆日。如果會員提出了加急申訴（基於CMS標準），我們將在 24 小時內回覆該會員（或授權代表）。

提供者必須及時遵守AZ Blue調查工作，以便滿足CMS處理會員申訴的時間表。

MA 會員上訴（請重新考慮）
會員（或授權代表）有權提起上訴，要求重新考慮AZ Blue所做的不利決定。可就以下事項提出上訴：

• 拒絕或延遲提供、安排或批准醫療服務的決定
• 計劃分配給會員的費用分攤金額有分歧

會員上訴程序包括AZ Blue的重新考慮/重新確定，並且還可能包括在某些升級情況下的獨立審查實體 (IRE) 的重新考慮、行政法官 (ALJ) 的聽證會、 Medicare上訴委員會的審查以及司法審查。

提交 MA 會員申訴
根據CMS指導，MA 成員（或授權代表）可在拒絕通知之日起 60 個日曆日內以口頭或書面提出上訴。如果上訴是在 60 個日曆日的期限之後提出的，並且沒有提供正當理由，我們將駁回該案件。所有會員上訴（重新考慮/重新確定請求）均以書面形式向會員和授權代表確認；或直接向法定代表人提出。

上訴應包括為何應重新考慮原決定的解釋，以及相關文件，例如不利組織裁定（拒絕）的副本、醫療記錄和任何其他支持上訴的文件。

會員（或授權代表）可以致電或向AZ Blue MA 申訴和上訴部門發送書面上訴/複議請求，地址為：

AZ Blue Medicare Advantage申訴和上訴部門
郵政信箱 29234
Phoenix , AZ 85038-9234
電話： 1-800-446-8331 （聽力或語言障礙請撥打 711）
傳真（加急服務前申訴）：602-544-5655
傳真（標準售前申訴）：602-544-5656
傳真（D 部分上訴）：602-544-5657
傳真（付款/非標準上訴）：602-544-5658

MA 會員 C 部分上訴的典型審查流程
AZ Blue有 30 個日曆日的時間來處理尚未提供的醫療服務的標準上訴，有 60 個日曆日的時間來處理已提供的服務的報銷/付款上訴。作為此過程的一部分，我們將盡一切努力在做出決定之前獲取所有必要的醫療記錄和其他資訊。將以書面通知會員（或授權代表）該決定以及在允許的時間範圍內可用的任何其他權利。

如果會員、會員代表或治療提供者要求對尚未提供的醫療服務提出緊急上訴，我們將在收到請求後 72 小時內做出決定。在某些情況下，如果符合會員的最佳利益，可以延長最多 14 天。將以口頭方式通知會員（或授權代表）該決定，並在口頭通知後的三個日曆日內以書面通知。如果加急上訴請求不符合加急處理的標準，則會改為標準上訴時間範圍。我們將以書面通知會員（或授權代表）此變更以及針對該決定提出快速申訴的權利。

與 D 部分處方藥相關的標準 MA 服務前上訴的審查流程
AZ Blue有七天的時間來處理有關 B 部分和 D 部分處方藥的標準服務前重新認定請求。在此過程中，我們將盡力在做出決定之前取得所有必要的記錄和其他資訊。將在允許的時間範圍內以書面通知會員（或授權代表）該決定和任何其他上訴權利。

如果AZ Blue批准加快重新確定 D 部分處方藥的請求，則將在請求後的 72 小時內做出決定。我們將以書面通知會員（或授權代表）最終決定。如果加快重新認定的請求並未顯示會員的生命、健康或恢復最大功能的能力可能受到危害，我們可能會將該請求轉入標準重新認定流程。在決定應用標準重新確定程序後三個日曆日內，會員（或授權代表）將收到書面通知，並有權就該決定提出加急申訴。

CMS代表任命表 ( CMS -1696)：從 CMS表單列表。

我們重視我們的網路供應商並努力成為良好的商業合作夥伴。如果發生爭議，我們會制定相應的流程來幫助解決。爭議的性質決定了具體的解決協議。

1. 資格認證糾紛 與提供者的專業能力或行為有關，包括：
1. 因專業能力或行為，或護理品質問題終止僱傭
2. 因擔心會員安全而立即暫停或終止會員資格
2. 行政糾紛 涉及與護理品質無關的事項，包括：
1. 與行政事務有關的合約違約
2. 供應商對付款、及時提交或系統或營運問題的投訴
3. Medicare Advantage索賠付款糾紛

有些事項不屬於爭議解決範圍。根據標準網路參與協議， AZ Blue及其網路供應商通常都有一定的權利，可以因任何商業原因無故終止或不續約協議。當AZ Blue或提供者決定及時行使這些權利時，任何一方均不享有爭議、申訴或重新考慮的權利。

1. 認證爭議 - 解決流程

1. 因專業能力、行為或護理品質而終止
   簽約供應商可能會對AZ Blue因缺乏專業能力或專業行為不端而終止合約的決定提出異議。這些爭議的例子包括但不限於：
• 認為有護理品質問題，可能損害病人的健康、福利或安全
• 醫院採取的不良行動
• 發牌委員會採取的紀律處分
• 護理品質問題的趨勢或模式

如果服務提供者因專業能力或行為被解僱：

1. AZ Blue將以書面通知提供者終止的原因，包括支持終止的證據（或文件）。如果適用，我們將附上一份AZ Blue提供者上訴流程的副本（針對與護理品質問題相關的終止），其中包括有關提供者的重新考慮權利和由法律顧問代理的權利的詳細資訊。
2. 提供者可能會要求 重新考慮 在收到AZ Blue的終止通知後 30 個日曆日內以書面形式（包括相關資訊）通知。
1. 重新考慮小組由至少三名未參與原決策的合格個人組成，其中至少一名參與提供者是請求提供者的臨床同行，並且未以其他方式參與AZ Blue提供者網絡管理或其他AZ Blue委員會，該小組將在下次會議（至少每季度安排一次）上審查重新考慮請求。
2. 該小組將在作出決定後的七天內通知提供者，包括親自聽證的權利。
3. 如果提供者對專家小組的決定不滿意，則提供者可以在收到決定後的 30 個日曆日內請求 二級複議 （提供相關資訊並親自出席第二個小組會議）。
1. 第二小組由三名未參與一級決策的個人組成，其中包括至少一名參與提供者，該提供者是請求提供者的臨床同行，並且未參與AZ Blue提供者網絡管理或其他AZ Blue委員會，將舉行二級重新考慮聽證會。專家小組將在AZ Blue收到提供者請求之前 60 個日曆日和之後 90 個日曆日內召開會議，除非需要延期（最多可延長 60 個日曆日）。書面通知將在預定的聽證會日期前至少 60 個日曆日發送給提供者。
2. 專家小組的決定為最終決定，並將在決定作出後的七日內透過掛號信以書面通知提供者。
2. 出於對會員安全的擔憂，立即暫停或終止會員資格
   如果AZ Blue醫療主任認為某位醫療服務提供者的行醫方式對會員的健康、福利或安全構成重大風險， AZ Blue可以立即暫停或終止該醫療服務提供者的醫療服務。
• 如果情況需要AZ Blue進行調查以了解擔憂是否合理， AZ Blue將立即暫停提供者合約並進行快速調查。
• 如果情況不需要AZ Blue進行調查來了解擔憂是否合理， AZ Blue將立即終止提供者合約。
• 可能導致立即暫停或終止的情況包括但不限於：
• 專業責任保險不足或沒有
• Medicare / Medicaid的批准
• 被排除在任何聯邦計劃之外
• 執照狀態發生變化，禁止提供者執業或施加限制，從而嚴重限制提供者向會員提供全方位醫療必需服務的能力
• 詐欺活動

當發生暫停或終止時：

1. AZ Blue將立即從目錄中刪除該提供者，並向該提供者發送有關該行動及其原因的書面通知，其中包括支持終止的證據（或文件）。如果適用，我們將附上一份AZ Blue提供者上訴流程的副本（針對與護理品質問題相關的終止），其中包括有關提供者可用的重新考慮權利（某些類型的重罪定罪不能上訴）和由法律顧問代理的權利的詳細資訊。
2. 供應商在收到通知後 30 個日曆日內向AZ Blue發送書面申請 重新考慮 如果觸發事件允許 重新考慮 權利（某些類型的重罪判決不能上訴）。請求應包括相關資訊。
1. 重新審議小組將在下次會議上（至少每季安排一次）審查重新審議請求。該小組將至少有三名未參與原始決策的合格個人，其中至少一名參與提供者是請求提供者的臨床同行，並且未參與AZ Blue提供者網路管理或其他AZ Blue委員會。
2. 該小組將在會議結束後七日內通知提供者其決定，包括親自聽證的權利。
3. 如果提供者對專家小組的決定不滿意，則提供者可以在收到決定之日起 30 個日曆日內請求 二級複議 （親自出席第二個小組討論）。
1. 親自出庭小組將在AZ Blue收到請求之前 60 個日曆天至之後 90 個日曆天之間舉行二級重新審議聽證會。如有正當理由，專家小組可將期限延長多達 60 個日曆日。書面通知將在預定的聽證會日期前至少 60 個日曆日發送給提供者。 （該小組將有三名未參與一級決策的個人，其中包括至少一名參與提供者，該提供者是請求提供者的臨床同行，並且未參與AZ Blue提供者網路管理或其他AZ Blue委員會）。
2. 專家小組的決定為最終決定，並將在決定作出後的七日內透過掛號信以書面通知提供者。

2. 行政糾紛解決流程

行政糾紛不同於專業能力或行為或護理品質相關的糾紛。行政爭議有兩種類型：

• 供應商違反合約 當AZ Blue通知提供者違反網路參與協議或協議中包含的政策時啟動：並且
• 提供者投訴 由於與AZ Blue存在分歧或爭議，由提供者發起。
1. 供應商違反合約
   當簽約提供者希望抗議AZ Blue的決定時，可能會產生違約糾紛，該決定認為提供者違反了提供者參與協議中的義務或提供者協議中引用的AZ Blue政策。提供者合約違約糾紛的例子包括但不限於：
• 不遵守網路參與協議或Provider Operating Guide中的管理條款
• 違反會員協議免責條款向會員收費
• 未能及時提交所要求的醫療記錄
• 當網路提供者和設施可用時，請轉介給提供者並使用會員網路外的設施
• 誹謗或虛假貶損AZ Blue
• 直接或間接鼓勵會員退出AZ Blue福利計劃並加入其他付款人的計劃

AZ Blue將採取適當的措施解決任何違約行為。如果提供者未能在收到AZ Blue的通知後糾正違約行為，則可能導致合約終止。

如果AZ Blue行使合約權利終止提供者的合同，我們將啟動如下所述的行政爭議程序。

合約違約糾紛解決流程

1. AZ Blue將發送終止信函，通知提供者合約終止，並提供有關爭議解決流程和重新考慮權利的資訊。
2. 提供者可以在收到AZ Blue的通知後不遲於 30 個日曆日內以書面形式（包括相關資訊）請求重新考慮。
3. 收到提供者的複議請求後，未參與最初引起爭議的決定的授權代表將審查書面複議請求並做出決定。
4. 授權代表的決定是AZ Blue最終行政決定，並將在收到提供者的書面重新考慮請求後 30 個日曆日內以書面形式傳達給提供者。
2. 供應商投訴

AZ Blue支援三種類型的提供者申訴流程。只能使用一個程序來解決爭議。

1. 與Medicare Advantage (MA) 索賠付款相關的糾紛
   這些爭議透過 MA 索賠重新審議程序處理（請參閱本頁底部的資訊）。
2. 與商業和Federal Employee Program首期付款有關的糾紛^® （ FEP^®) 屬於No Surprises Act （ NSA ）談判/仲裁程序範圍內的索賠，包括：
• 網路外緊急服務
• 空中救護服務
• 由網路外提供者在某些網路內設施中提供的非緊急服務

這些爭議透過NSA談判/仲裁程序解決。在 ARS § 20-3102(F) 要求AZ Blue制定解決付款糾紛的流程的範圍內， AZ Blue已針對上述所有屬於NSA範圍內的索賠採用了NSA流程。非參與提供者可以透過提交NSA索賠付款談判申請表以及匯款聲明副本來啟動為期 30 天的公開談判流程。任何未在 30 天期限內解決的爭議均可提交獨立的聯邦仲裁員解決。如需更多資訊和表格，請訪問 azblue.com/NoSurprises。

3. 與所有其他類型的AZ Blue付款和管理問題相關的爭議

這些爭議透過AZ Blue申訴程序根據亞利桑那州法律 (ARS §§ 20-3101 和 20-3102) 解決。所有簽約和非簽約供應商均可透過向AZ Blue發送書面申請來啟動該流程（請參閱可選 供應商申訴表）。請參閱下文以了解有關提供者申訴流程的更多資訊。

注意：因向FEP成員提供服務而產生的提供者投訴不屬於有關提供者投訴的州法律範圍。然而， FEP確實賦予了提供者獨立的申訴權利，正如這裡所概述的。 FEP將提供者申訴流程稱為提供者「上訴」或「重新考慮」。

申訴問題可能包括但不限於：

• 索賠是否合理
• 及時申報
• 未能及時支付索賠
• 支付金額（捆綁軟體）
• 已支付金額（捆綁軟體除外）；已付款金額（捆綁軟體除外）
• 利息支付金額或及時性
• 調整請求
• 網路充分性（除提供者的合約狀態外）
• 系統或操作問題
• COB 問題
• 共同保險/免賠額
• 處罰扣除
• 費用表糾紛
• 門診全球定價
• 附帶程序分散
• 修飾符
• 多種醫療/外科手術程序處理
• 流程拆分

筆記： 請使用商業會員上訴程序來質疑AZ Blue如何應用臨床標準來確定醫療必要性、適當性（包括醫療保健環境、護理水平或承保福利的有效性），或某項服務是否被視為實驗性或研究性的決定。

提出申訴後不允許更正索賠
在提交與索賠相關的申訴之前，請確保索賠上的所有資訊都是準確的。提出申訴後，索賠可能無法修正。申訴決定以索賠的所有資訊準確無誤為前提。

AZ Blue提供者申訴流程：一級審查
所有申訴必須以書面提出（請參閱我們的 供應商申訴表)，並在拒絕或其他通知發生後一年內提交給AZ Blue ，如果提供者未收到通知，則提交給發生之日。如果出於正當理由或州或聯邦法律要求更長的期限， AZ Blue可能會延長這一年期限。這裡使用的「正當理由」是指超出提供者合理控制範圍的情況，導致提供者無法及時提交申訴請求。

1. 提供者在上述時間範圍內向AZ Blue發送一級申訴請求，其中包括：
• 提供者不同意的行動的參考或副本
• 書面解釋為什麼提供者認為該行為是錯誤的，以及提供者請求的救濟
• 所有支持提供者立場的必要文件，例如醫療記錄、手術報告或辦公室記錄
2. 未參與初步裁定的AZ Blue員工將審查申訴，包括提交給AZ Blue任何新資訊。
3. AZ Blue將在收到申訴決定後的 60 個日曆日內向提供者發送書面通知。對於與索賠支付相關的申訴，通知可以採用修訂後的福利說明的形式。
• AZ Blue可將 60 天的期限延長最多 60 個日曆日。如果我們需要延期，我們將在初始期限到期之前以書面通知提供者。
• AZ Blue會將所有決定郵寄至提供者檔案中記錄的最後一個地址，亞利桑那州以外的提供者除外。我們將州外醫療服務提供者的決定傳送至該服務提供者所在州的 BCBS 計劃，然後 BCBS 計劃會將該決定發送給該服務提供者。如果是親自遞送，則該決定在遞送之日視為收到；如果是郵寄，則在實際收到之日或預付郵資寄入美國郵政五天后（以較早者為準）。

AZ Blue提供者申訴流程：二級審查
對AZ Blue一級投訴解決方案不滿意的提供者可以要求二級投訴。二級申訴必須在收到一級申訴裁定後 60 個日曆日內以書面形式提交給AZ Blue 。提供者可以在最初的 60 天期限內向AZ Blue發送書面申請，以將 60 天的期限延長多達 60 個日曆日。

1. 提供者在上述時間範圍內向AZ Blue發送二級申訴請求，其中包括：
• 對先前決定不滿的理由的書面解釋
• 任何需要審查的新支援訊息
2. AZ Blue將在收到AZ Blue的二級申訴請求後 60 個日曆日內將最終決定通知提供者。
• AZ Blue可將此 60 天期限延長最多 30 個日曆日，但需在 60 天期限內以書面通知提供者。

如何提交提供者申訴
您可以使用 供應商申訴表 透過電子郵件發送申訴和相關文件至 ProviderDisputes@azblue.com 或傳真至 602-544-5601。

對於大多數計劃，您也可以透過以下地址向我們發送書面申訴及所有必要的文件（請參閱下文的例外情況）：
AZ Blue上訴和申訴部門 - Mailstop A116
郵政信箱 13466
Phoenix , AZ 85002-3466

對於以下方面相關的申訴：

• FEP索賠或問題： 使用 Mailstop B205
• CHS集團索賠或問題： 將申訴和文件發送至匯款通知單上列出的集團第三方管理員 ( TPA )。
• 脊椎矯正療法的主張或問題： 請參閱以下資訊。

有關AZ Blue提供商投訴的其他信息

• 不適用於申訴程序的情況
  這些提供者申訴流程不適用於拒絕加入AZ Blue網路、終止加入網路、或根據 ARS§ 20-2530 提出會員上訴的投訴。
• 會員的申訴和投訴
  提供者申訴流程不同於會員上訴和申訴流程，並非旨在限制提供者參與會員上訴流程。有權代表會員行事的提供者可以根據會員上訴流程和適用的州和聯邦法律向AZ Blue提交上訴。有關會員申訴的更多信息，請參閱 代表會員提出申訴 請參閱上述內容以及Provider Operating Guide第 23 節。
• 記錄請求
  AZ Blue不會要求提供記錄來支持申訴。決定是根據申訴請求中提交的信息，結合之前收到的記錄做出的。
• 委派實體
  AZ Blue可能會將處理某些委託服務的申訴責任委託給參與管理這些服務的供應商：

由美國專科醫療中心 (ASH) 管理的脊椎按摩治療服務
對於大多數AZ Blue計劃 (請參閱下文的例外情況)，脊椎按摩治療服務由 ASH 管理，包括管理爭議解決流程。如有爭議，請直接聯絡 ASH：

美國專科醫療 (ASH)，收件人：上訴協調員
郵政信箱 509140
加州聖地牙哥 92150
電話 1-800-972-4226 |傳真 1-877-248-2746

例外情況：

• 對於涉及定制大型團體計劃成員的脊椎按摩治療服務（和相關索賠）的爭議（如果 ASH 不是該計劃的指定管理員），請將爭議直接提交給AZ Blue 。
• 對於與FEP會員的脊椎矯正治療服務（和相關索賠）有關的爭議，請直接向FEP提出。
• 對於與外地BlueCard會員的脊椎按摩治療服務（和相關索賠）有關的爭議，請直接向AZ Blue提出。
• 對於與CHS團體成員的脊椎矯正治療服務（和相關索賠）有關的爭議，請將爭議直接提交給第三方管理員 ( TPA )。
• CHS團體成員上訴或提供者爭議
  對於CHS小組成員， 將所有會員的上訴/申訴和提供者的申訴直接提交給TPA 匯款地址請參閱匯款通知單。如果提供者的申訴與特定的定價問題有關， TPA會將申訴轉發給AZ Blue進行審查，並確定是否需要進行調整。如果是這樣， AZ Blue將向TPA發送重新定價的索賠。

• 供應商申訴表
• No Surprises Act ( NSA ) 表格和信息

Medicare Advantage (MA) 索賠支付糾紛透過以下方式解決： 索賠複議 過程。如果您已確認您在索賠中提交的資訊是正確的，但您不同意並想質疑索賠處理決定，您可以要求重新考慮。如果我們確定索賠支付錯誤或被拒絕，我們也可能會重新考慮已裁決的索賠。

大多數索賠調整和重新考慮請求必須在索賠最初處理之日起一年內提出。一年期限的例外情況列於 AZ Blue Provider Operating Guide ，第 19 部分。

如何請求重新審議
為了避免在要求重新考慮時出現延誤，您必須明確說明您希望重新考慮的內容。除了您的請求的書面說明外，還請附上新的索賠表、匯款通知（如適用）、醫療記錄以及審查您的請求所需的其他支援資訊。

亞利桑那州優先護理 ( AZ PC )
收件人：理賠部
585 N. Juniper Dr. Ste 200
AZ Chandler 85226

索賠支付糾紛的 MA 複審審查流程
所有重新審議請求將在收到請求之日起 60 個日曆日內進行審核。任何由此導致的索賠支付或索賠拒絕的變更均根據索賠支付政策和程序進行。若維持原裁定，則會發出通知函。如果原決定被推翻，將使用正常方式付款，並發送新的付款說明（EOP）。