El proceso de disputas para miembros de Blue Cross Blue Shield of Arizona ( AZ Blue ) cubre las apelaciones y quejas de miembros comerciales, tal como se define a continuación. Para miembros Medicare Advantage , consulte la sección de apelaciones y quejas de miembros Medicare Advantage que aparece a continuación en esta página.

Recurso de los miembros – definición
Una apelación de un miembro es una solicitud oral o escrita de un miembro, un proveedor que actúa en nombre de un miembro o un representante autorizado de un miembro, para impugnar una decisión AZ Blue de denegar una solicitud de autorización previa o un reclamo por servicios ya prestados.

Queja de un miembro – definición
Una queja de un miembro es una disputa sobre cómo AZ Blue aplicó el costo compartido del miembro, como copago, deducible, coseguro y nivel de beneficios.

Nota: En algunos casos, AZ Blue puede actuar como administrador de un plan de salud grupal autofinanciado y no en su calidad de asegurador. Las referencias a AZ Blue que aparecen a continuación incluyen a todos los proveedores delegados que pueden procesar una apelación en nuestro nombre.

Cuestiones que pueden ser objeto de apelación o reclamación

A continuación, se incluye un resumen de los problemas que se pueden disputar a través de los procesos de apelación y quejas de los miembros AZ Blue . Cuando AZ Blue :

• Niega una solicitud de preautorización de un servicio aún no recibido
• Niega un reclamo por servicios ya recibidos
• Niega, reduce o termina los beneficios del plan del miembro
• No proporciona o no paga un beneficio cubierto por el plan del miembro
• Considera que el miembro no es elegible para un beneficio bajo su plan
• Encuentra al miembro responsable del pago del costo compartido (copago, deducible, coseguro, tarifa de acceso, factura de saldo) para un beneficio del plan
• Considera que un servicio no es médicamente necesario
• Considera que un servicio no está cubierto porque es experimental o de investigación.
• Determina que el miembro no es elegible para la cobertura bajo el plan de beneficios
• Rescinde la cobertura del miembro bajo el plan.
• No procesa correctamente un reclamo fuera de la red según la No Surprises Act ( NSA ) cuando el reclamo está dentro del alcance de la NSA

Autorización para representar
Las leyes y los planes de beneficios varían en cuanto al derecho de un proveedor a iniciar una apelación o queja en nombre de un miembro. En la mayoría de los planes AZ Blue , las siguientes personas siempre están autorizadas a apelar o presentar una queja sobre una decisión y no necesitan ningún formulario de autorización especial:

• El proveedor tratante que actúa en nombre del miembro
• Un padre que actúa en nombre de un menor

Sin embargo, algunos planes AZ Blue para grupos autofinanciados requieren la autorización específica del miembro antes de que el proveedor pueda presentar una apelación en nombre del miembro. En estos casos, un proveedor que esté apelando en nombre de un miembro debe utilizar la Formulario de designación de representante autorizadopara enviarnos la autorización del paciente que permite al proveedor recibir información de apelación en nombre del paciente.

Un proveedor que inicie una apelación en nombre de un miembro debe enviar al paciente una copia de toda la información compartida con nosotros en relación con la apelación o queja.

Nota: No todos los estados permiten que los proveedores inicien una apelación o reclamo en nombre de un miembro. Para los miembros BlueCard ® (fuera del área), asegúrese de consultar el libro de beneficios del miembro para obtener información sobre apelaciones.

Documentación que se debe incluir al respaldar una apelación o queja de un miembro AZ Blue
Para permitirnos responder de manera oportuna y precisa a una apelación/queja, los proveedores deben incluir la siguiente información:

• Una referencia a la acción o copia del aviso de decisión que se está apelando
• Una explicación escrita de por qué la acción puede ser incorrecta y la reparación solicitada.
• Documentación que acredite que los servicios en disputa cumplen con los criterios clínicos o las pautas de cobertura de la farmacia
• Los criterios clínicos están disponibles en Portal de proveedores AZ Blue en “Gestión de la práctica > Políticas médicas”
• Las pautas de cobertura de farmacia están disponibles en azblue.com/farmacia
• Toda otra documentación que respalde la apelación, como registros médicos, informes operativos, notas de consultorio.

El proveedor y el miembro son responsables de enviar toda la información pertinente para respaldar una disputa y demostrar por qué deberíamos cambiar nuestra decisión original. No solicitamos registros para respaldar una apelación o queja. Si el proveedor o el miembro no proporcionan documentación, decidiremos la apelación utilizando solo la información que ya tenemos.

Paquetes de apelaciones y quejas de miembros AZ Blue
Contamos con un proceso de apelación o queja definido para los miembros y sus proveedores de atención médica. Sin embargo, algunos grupos de empleadores grandes y autofinanciados tienen planes de beneficios que requieren procedimientos regulatorios adicionales y pueden tener cronogramas personalizados y otros protocolos que se desvían del proceso utilizado para la mayoría de los miembros AZ Blue .

Los procesos de disputa específicos se explican en el paquete de apelación/queja, que también incluye todos los formularios relacionados. Para la mayoría de las disputas de los miembros, los proveedores utilizarán uno de los dos paquetes de apelación “estándar” disponibles a continuación.

1. Paquete de apelación/queja estándar n.° 1: para la mayoría de los miembros AZ Blue
2. Paquete de apelación/queja estándar n.° 2: para todos los grupos de empleadores autofinanciados, excepto aquellos que tienen sus propios paquetes de apelación personalizados, que incluyen:
• Estado de Arizona (grupo 30855; prefijos de identificación de miembros SYD y S3Z)
• Teamsters (grupos 31843 y 31844; prefijo de identificación de miembro TYW)
• U-Haul (grupo 026229; prefijo de identificación de miembro UHL)
• IBEW (grupo 038941)

Para obtener ayuda para determinar qué paquete de apelación usar para un miembro en particular, llame al Departamento de Apelaciones y Quejas Médicas al 602-544-4938 o al 1-866-595-5998.

Apelaciones aceleradas
Las apelaciones aceleradas requieren que el proveedor tratante certifique oralmente o por escrito que los períodos de tiempo necesarios para procesar las apelaciones estándar podrían poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del miembro para recuperar la función máxima, causar un cambio negativo significativo en la condición médica del miembro en cuestión o someter al miembro a un dolor severo que no se puede controlar adecuadamente sin la atención o el tratamiento que es objeto de la solicitud.

Ver el formulario de apelación acelerada abajo.

Excepciones a los procesos y plazos estándar de apelación/disputa de quejas
Procesos y plazos de apelación/disputa de quejas de miembros estándar de AZ Blue no referirse a:

• BlueCard^® Miembros de Otros planes de BCBS, que tienen sus propios procedimientos y plazos de apelación (algunos planes tienen un plazo de 180 días para presentar una apelación).
• Miembros con una plan grupal autofinanciado que personaliza sus procedimientos de apelación (algunos utilizan un plazo de 180 días para presentar apelaciones).
• Los inscritos en el Federal Employee Program^® ( FEP : ...^®) - Los proveedores no pueden apelar una denegación de un reclamo FEP a menos que lo hagan en nombre del miembro con el consentimiento firmado del miembro. Para obtener más detalles, consulte la folletos para miembros En línea en fepblue.org. Para disputas con proveedores relacionadas con determinaciones adversas de beneficios, consulte los procesos de resolución de disputas con proveedores que se indican a continuación.
• Miembros con planes AZ Blue Medicare Advantage (MA): para obtener información sobre apelaciones/quejas de miembros de MA, consulte la información sobre procedimientos de apelaciones/quejas de miembros AZ Blue Medicare Advantage a continuación.
• Quejas de proveedores - consulte el proceso de resolución de disputas del proveedor a continuación.
• No procesa correctamente un reclamo fuera de la red según la No Surprises Act ( NSA ) cuando el reclamo está dentro del alcance de la NSA

Delegamos la responsabilidad de las apelaciones de algunos beneficios por parte de los miembros a otros proveedores. Esos proveedores también se identifican en los Paquetes de quejas y apelaciones estándar que aparecen a continuación.

Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones y quejas de los miembros AZ Blue , Por favor consulte el Paquetes de apelación estándar abajo y el Provider Operating Guide AZ Blue , Sección 23.

• Paquete de apelación/queja estándar n.° 1: para la mayoría de los miembros AZ Blue
• Paquete de apelación/queja estándar n.° 2: para todos los grupos de empleadores autofinanciados, excepto aquellos que tienen sus propios paquetes de apelación personalizados, que incluyen:
• Estado de Arizona (grupo 30855; prefijos de identificación de miembros SYD y S3Z)
• Teamsters (grupos 31843 y 31844; prefijo de identificación de miembro TYW)
• Formulario estándar de solicitud de apelación y queja
• Formulario de certificación de proveedor para apelación acelerada
• Formulario de designación de representante autorizado

¿Necesitar ayuda? Llama al 602-544-4938 o 1-866-595-5998.re

Un miembro AZ Blue Medicare Advantage (MA) puede presentar una queja o apelación ante AZ Blue por escrito o llamando al Servicio de atención al cliente. Un miembro puede designar a cualquier persona, como un familiar, un amigo, un defensor, un abogado o un proveedor de atención médica para que actúe como su representante.

Un proveedor no puede cobrar a un miembro por representarlo en la presentación de una queja o apelación. Los costos administrativos en los que incurra un representante durante el proceso de apelación no se consideran reembolsables.

Designación de un representante autorizado
Para ser designado como representante autorizado de un miembro de MA, tanto el miembro que realiza la designación como el representante que acepta la designación (incluidos los abogados) deben firmar, fechar y completar un formulario de representante. Los miembros pueden designar un representante utilizando el formulario de Designación de Representante de CMS ( CMS -1696), disponible en Lista de formularios CMSAlternativamente, un representante legal puede ser autorizado por el tribunal o, de conformidad con la ley estatal, para actuar en nombre de un miembro. Este tipo de designación podría incluir, entre otros, un tutor designado por el tribunal o una persona que tenga un poder notarial permanente para el miembro.

Se requiere un formulario de Designación de representante firmado u otra prueba de la condición de representante legal cuando un representante presenta una queja o apelación en nombre de un miembro AZ Blue MA. Según las pautas CMS , un formulario de designación firmado es válido para la queja o apelación en cuestión durante hasta un año a partir de la fecha en que el miembro y el representante firman el formulario, a menos que el miembro indique un plazo más corto o revoque la designación.

Cuando se requiere la designación de un representante, AZ Blue no iniciará la revisión de una queja o apelación hasta que se reciban todos los documentos correspondientes. El plazo para procesar una solicitud de queja o apelación comienza cuando recibimos la documentación correspondiente. Si no recibimos la documentación de la designación u otra documentación solicitada dentro de un período de tiempo razonable, la queja o apelación se desestimará debido a que no se recibió una solicitud válida.

QUEJAS DE MIEMBROS DE MA (quejas)
Un miembro (o representante autorizado) puede presentar una queja para comunicar su insatisfacción con AZ Blue o un proveedor contratado, independientemente de si es posible tomar medidas correctivas. Las quejas pueden incluir inquietudes sobre lo siguiente:

• Problemas operativos como largos tiempos de espera, dificultad para comunicarse con el plan de salud o con un proveedor por teléfono.
• Paquete de beneficios
• Acceso a la atención
• Servicio al cliente
• Calidad de la atención
• Aspectos interpersonales de la atención (por ejemplo, la conducta del personal sanitario o la mala educación o la falta de respeto hacia los miembros)
• Adecuación de las instalaciones

Presentar una queja como miembro de MA
Un miembro de MA (o representante autorizado) puede presentar una queja oralmente o por escrito dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha en que ocurrió el evento. Una queja debe incluir una descripción completa del problema, incluidos detalles como la fecha y la hora del evento que causó la insatisfacción del miembro, la ubicación del evento, el nombre de las personas (por ejemplo, proveedor de servicios, empleado o agente) que participaron o presenciaron el evento y las circunstancias que causaron la insatisfacción (por ejemplo, inquietudes sobre el acceso a los servicios, la calidad de la atención, el paquete de beneficios, aspectos del plan de salud o las operaciones del proveedor o el personal).

Un miembro (o representante autorizado) puede llamar o enviar una queja por escrito al Departamento de Quejas y Apelaciones AZ Blue MA a:

Apartado Postal 29234
Phoenix, Arizona 85038-9234
Teléfono: 1-800-446-8331 (TTY 711)
Teléfono: 602-544-5656

Todas las solicitudes de quejas se reconocen por escrito y se envían al miembro (o representante autorizado).

Proceso de revisión de quejas de miembros de MA
El Departamento de Quejas y Apelaciones de MA lleva a cabo una investigación sobre la queja del miembro. Durante este proceso, nos comunicaremos con los proveedores o departamentos relacionados con la queja del miembro, abordaremos la queja lo más rápido posible y responderemos al miembro (o representante autorizado) verbalmente o por escrito a más tardar 30 días calendario después de recibir la queja. Podemos extender el plazo hasta 14 días calendario si el miembro solicita una extensión o si justificamos la necesidad de tiempo adicional y la demora es lo mejor para el miembro. Si el miembro ha presentado una queja acelerada (según los criterios CMS ), le responderemos al miembro (o representante autorizado) dentro de las 24 horas.

Los proveedores deben cumplir con los esfuerzos de investigación AZ Blue de manera oportuna para que se puedan cumplir los plazos CMS para procesar las quejas de los miembros.

APELACIONES DE MIEMBROS DE MA (solicitudes de reconsideración)
Un miembro (o representante autorizado) tiene derecho a presentar una apelación para solicitar la reconsideración de una decisión adversa tomada por AZ Blue . Se pueden presentar apelaciones sobre:

• Una decisión de denegar o retrasar la prestación, organización o aprobación de servicios de atención médica.
• Un desacuerdo sobre el monto de costo compartido asignado por el Plan al miembro

Los procedimientos de apelación de los miembros incluyen la reconsideración/redeterminación por parte de AZ Blue y también pueden incluir, en ciertas circunstancias intensificadas, la reconsideración por parte de una entidad de revisión independiente (IRE), una audiencia ante jueces de derecho administrativo (ALJ), una revisión por parte del Consejo de Apelaciones Medicare y una revisión judicial.

Presentar una apelación como miembro de MA
Según las pautas CMS , un miembro de MA (o un representante autorizado) puede presentar una apelación oralmente o por escrito dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de una notificación de rechazo. Si la apelación se presenta después del plazo de 60 días calendario y no se proporciona una buena causa, desestimaremos el caso. Todas las apelaciones de los miembros (solicitudes de reconsideración/redeterminación) se acusan recibo por escrito al miembro y al representante autorizado; o directamente al representante legal.

Una apelación debe incluir una explicación de por qué se debe reconsiderar la decisión original, junto con los documentos pertinentes, como una copia de la determinación adversa de la organización (denegación), registros médicos y cualquier otra documentación que respalde la apelación.

Un miembro (o representante autorizado) puede llamar o enviar una solicitud por escrito de apelación/reconsideración al Departamento de Quejas y Apelaciones AZ Blue MA a:

Departamento de quejas y apelaciones AZ Blue Medicare Advantage
Apartado Postal 29234
Phoenix, Arizona 85038-9234
Teléfono: 1-800-446-8331 (TTY 711)
Fax (Apelación previa al servicio acelerada): 602-544-5655
Fax (Apelación previa al servicio estándar): 602-544-5656
Fax (Apelaciones de la Parte D): 602-544-5657
Fax (Pago/Apelaciones por incumplimiento): 602-544-5658

Proceso de revisión típico para las apelaciones de la Parte C de los miembros de MA
AZ Blue tiene 30 días calendario para procesar una apelación estándar por servicios médicos que aún no se han brindado, y 60 días calendario para procesar una apelación por reembolso/pago por servicios que ya se han brindado. Como parte de este proceso, haremos todo lo posible para obtener todos los registros médicos y otra información necesaria antes de tomar una decisión. Se le notificará por escrito al miembro (o representante autorizado) sobre la decisión y cualquier derecho adicional disponible dentro del plazo permitido.

Si el miembro, su representante o un proveedor tratante solicita una apelación acelerada por servicios médicos que aún no se han prestado, tomaremos una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la solicitud. En determinadas situaciones, si es lo mejor para el miembro, se puede solicitar una extensión de hasta 14 días. Se notificará al miembro (o representante autorizado) de la decisión en forma oral, seguida de una notificación por escrito dentro de los tres días calendario posteriores a la notificación oral. Si la solicitud de apelación acelerada no cumple con los criterios para ser procesada como acelerada, se cambiará a un plazo de apelación estándar. Se notificará por escrito al miembro (o representante autorizado) sobre este cambio y sobre el derecho a presentar una queja acelerada sobre la decisión.

Proceso de revisión para apelaciones previas al servicio de MA estándar relacionadas con medicamentos recetados de la Parte D
AZ Blue tiene siete días calendario para procesar una solicitud de redeterminación estándar previa al servicio con respecto a medicamentos recetados de las Partes B y D. Durante este proceso, haremos todo lo posible para obtener todos los registros y demás información necesarios antes de tomar una decisión. Se notificará por escrito al miembro (o representante autorizado) sobre la decisión y cualquier derecho de apelación adicional dentro del plazo permitido.

Si AZ Blue aprueba una solicitud para acelerar una redeterminación de un medicamento recetado de la Parte D, se tomará una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la solicitud. Se notificará por escrito al miembro (o representante autorizado) sobre la decisión final. Si una solicitud para acelerar una redeterminación no indica que la vida, la salud o la capacidad del miembro para recuperar la función máxima podrían estar en peligro, podemos transferir la solicitud al proceso de redeterminación estándar. Se notificará por escrito al miembro (o representante autorizado) dentro de los tres días calendario posteriores a la decisión de aplicar el proceso de redeterminación estándar y el derecho a presentar una queja acelerada sobre la decisión.

Formulario de designación de representante CMS ( CMS -1696): Acceso desde el Lista de formularios CMS.

Valoramos a nuestros proveedores de red y nos esforzamos por ser un buen socio comercial. Si surgen disputas, contamos con procesos para ayudar a resolverlas. La naturaleza de la disputa determina los protocolos de resolución específicos.

1. Disputas sobre credenciales relacionados con la competencia o conducta profesional de un proveedor, incluyendo:
1. Terminaciones por competencia o conducta profesional, o problemas de calidad de la atención
2. Suspensión o terminación inmediata por preocupaciones sobre la seguridad de los miembros
2. Disputas administrativas que involucren asuntos no relacionados con la calidad de la atención, incluyendo:
1. Incumplimiento de contratos relacionados con cuestiones administrativas
2. Quejas de proveedores sobre pagos, presentación oportuna o problemas sistémicos u operativos
3. Disputas sobre pagos de reclamaciones Medicare Advantage

Algunos asuntos no están sujetos a resolución de disputas. En virtud de los acuerdos de participación en la red estándar, tanto AZ Blue como sus proveedores de red generalmente tienen ciertos derechos para rescindir el acuerdo sin causa o no renovarlo, por diversas razones comerciales. Cuando AZ Blue o un proveedor deciden ejercer esos derechos en forma oportuna, no existen derechos de disputa, queja o reconsideración disponibles para ninguna de las partes.

1. Disputas sobre acreditaciones: proceso de resolución

1. Terminaciones por competencia profesional, conducta o calidad de atención
   Los proveedores contratados pueden impugnar la decisión de AZ Blue de rescindir un contrato por falta de competencia profesional o por mala conducta profesional. Algunos ejemplos de estas impugnaciones incluyen, entre otros:
• Creencia de que existen problemas de calidad de atención que pueden causar daño a la salud, el bienestar o la seguridad de un paciente.
• Acción adversa tomada por un hospital
• Medidas disciplinarias adoptadas por una junta de licencias
• Tendencia o patrón de problemas relacionados con la calidad de la atención

Si un proveedor es despedido por falta de competencia o conducta profesional:

1. AZ Blue notificará por escrito al proveedor el motivo de la rescisión, incluida la referencia a la evidencia (o documentación) que respalda la rescisión. Si corresponde, adjuntaremos una copia del Proceso de apelación de proveedores AZ Blue (para rescisiones relacionadas con problemas de calidad de la atención), que incluye información detallada sobre los derechos de reconsideración del proveedor y el derecho a ser representado por un asesor legal.
2. El proveedor podrá solicitar reconsideración por escrito (incluyendo la información pertinente) a más tardar 30 días calendario después de recibir la notificación de terminación de AZ Blue .
1. Un panel de reconsideración compuesto por al menos tres personas calificadas que no participaron en la decisión original, con al menos un proveedor participante que sea un par clínico del proveedor solicitante y que no esté involucrado de otra manera en la administración de la red de proveedores AZ Blue u otros comités AZ Blue , revisará la solicitud de reconsideración en su próxima reunión (programada al menos trimestralmente).
2. El panel notificará al proveedor dentro de los siete días calendario siguientes a su decisión, incluido el derecho a una audiencia en persona.
3. Si el proveedor no está satisfecho con la decisión del panel, el proveedor tiene 30 días calendario a partir de la recepción de la decisión para solicitar una reconsideración de segundo nivel (con información relevante y comparecencia personal ante un segundo panel).
1. Un segundo panel de tres personas que no participaron en la decisión de primer nivel, incluido al menos un proveedor participante que sea un colega clínico del proveedor solicitante y que no esté involucrado de otra manera en la administración de la red de proveedores AZ Blue ni en otros comités AZ Blue , llevará a cabo la audiencia de reconsideración de segundo nivel. El panel se reunirá no antes de 60 días calendario antes ni después de 90 días calendario después de que AZ Blue reciba la solicitud del proveedor, a menos que sea necesaria una extensión (hasta 60 días calendario adicionales). Se enviará una notificación por escrito al proveedor al menos 60 días calendario antes de la fecha de la audiencia programada.
2. La decisión del panel será definitiva y se comunicará al proveedor por escrito, mediante correo certificado, dentro de los siete días naturales siguientes a la decisión.
2. Suspensión o terminación inmediata relacionada con preocupaciones por la seguridad de los miembros
   Si un director médico AZ Blue cree que un proveedor está ejerciendo su profesión de una manera que representa un riesgo significativo para la salud, el bienestar o la seguridad de los miembros, AZ Blue puede suspender o despedir inmediatamente al proveedor por una causa justificada.
• Si las circunstancias requieren una investigación para que AZ Blue sepa si las preocupaciones están justificadas, AZ Blue suspenderá inmediatamente el contrato con el proveedor y realizará una investigación acelerada.
• Si las circunstancias no requieren una investigación para que AZ Blue sepa si las preocupaciones están justificadas, AZ Blue rescindirá inmediatamente el contrato con el proveedor.
• Algunos ejemplos de circunstancias que podrían dar lugar a una suspensión o terminación inmediata incluyen, entre otras:
• Seguro de responsabilidad profesional insuficiente o inexistente
• Sanción por parte de Medicare / Medicaid
• Exclusión de cualquier programa federal
• Un cambio en el estado de la licencia que prohíbe al proveedor ejercer o impone limitaciones que limitan materialmente la capacidad del proveedor para proporcionar una gama completa de servicios médicamente necesarios a los miembros.
• Actividad fraudulenta

Cuando se produce una suspensión o terminación:

1. AZ Blue eliminará rápidamente al proveedor del directorio y le enviará un aviso por escrito sobre la acción y el motivo de la misma, incluida una referencia a la evidencia (o documentación) que respalda la terminación. Si corresponde, adjuntaremos una copia del Proceso de apelaciones de proveedores AZ Blue (para terminaciones relacionadas con problemas de calidad de atención), que incluye información detallada sobre los derechos de reconsideración disponibles del proveedor (ciertos tipos de condenas por delitos graves no se pueden apelar) y el derecho a ser representado por un asesor legal.
2. El proveedor tiene 30 días naturales desde la recepción de la notificación para enviar AZ Blue una solicitud por escrito. reconsideración Si el evento desencadenante lo permite reconsideración Derechos (ciertos tipos de condenas por delitos graves no pueden ser apeladas). La solicitud debe incluir información relevante.
1. Un panel de reconsideración revisará la solicitud de reconsideración en su próxima reunión (programada al menos trimestralmente). El panel estará compuesto por al menos tres personas calificadas que no participaron en la decisión original, y por lo menos un proveedor participante que sea un colega clínico del proveedor solicitante y que no esté involucrado de otra manera en la administración de la red de proveedores AZ Blue ni en otros comités AZ Blue .
2. El panel notificará al proveedor su decisión dentro de los siete días calendario siguientes a la reunión, incluido el derecho a una audiencia en persona.
3. Si el proveedor no está satisfecho con la decisión del panel, el proveedor tiene 30 días calendario desde la recepción de la decisión para solicitar una reconsideración de segundo nivel (con aparición personal ante un segundo panel).
1. Un panel de comparecencia personal llevará a cabo una audiencia de reconsideración de segundo nivel no antes de 60 días calendario antes ni después de 90 días calendario después de que AZ Blue reciba la solicitud. El panel puede extender el período de tiempo por hasta 60 días calendario adicionales, por una buena causa. Se enviará una notificación por escrito al proveedor al menos 60 días calendario antes de la fecha de la audiencia programada. (El panel estará compuesto por tres personas que no participaron en la decisión de primer nivel, incluido al menos un proveedor participante que sea un par clínico del proveedor solicitante y que no esté involucrado de otra manera en la administración de la red de proveedores AZ Blue u otros comités AZ Blue ).
2. La decisión del panel será definitiva y se comunicará al proveedor por escrito, mediante correo certificado, dentro de los siete días naturales siguientes a la decisión.

2. Disputas administrativas - proceso de resolución

Los litigios administrativos son distintos de los relacionados con la competencia o la conducta profesional o la calidad de la atención. Existen dos tipos de litigios administrativos:

• Incumplimiento de contrato por parte del proveedor se inicia cuando AZ Blue notifica a un proveedor que el proveedor está incumpliendo el acuerdo de participación en la red o una política incorporada en el acuerdo: y
• Queja del proveedor iniciado por un proveedor debido a un desacuerdo o disputa con AZ Blue .
1. Incumplimiento de contrato por parte del proveedor
   Una disputa por incumplimiento de contrato puede surgir cuando un proveedor contratado desea protestar la decisión de AZ Blue de que el proveedor está incumpliendo las obligaciones del acuerdo de participación del proveedor o una política de AZ Blue que se incorpora por referencia en el acuerdo del proveedor. Algunos ejemplos de disputas por incumplimiento de contrato de un proveedor incluyen, entre otros:
• Incumplimiento de los términos administrativos en el contrato de participación en la red o Provider Operating Guide
• Facturar a un miembro en violación de las disposiciones de exención de responsabilidad del miembro del acuerdo
• No presentar oportunamente los registros médicos solicitados
• Derivaciones a proveedores y uso de instalaciones fuera de la red del miembro cuando haya proveedores e instalaciones de la red disponibles
• Difamación o desprestigio falso AZ Blue
• Alentar directa o indirectamente a los miembros a cancelar su inscripción en un plan de beneficios AZ Blue y a inscribirse en el plan de otro pagador

AZ Blue tomará las medidas adecuadas para solucionar cualquier incumplimiento del contrato. Si el proveedor no subsana el incumplimiento tras la notificación de AZ Blue , puede resultar en la rescisión del contrato.

Si AZ Blue invoca el derecho contractual de rescindir el contrato de un proveedor, iniciaremos el proceso de disputa administrativa como se describe a continuación.

Proceso de resolución de disputas por incumplimiento de contrato

1. AZ Blue enviará una carta de terminación para notificar al proveedor que el contrato ha finalizado y brindar información sobre el proceso de resolución de disputas y los derechos de reconsideración.
2. El proveedor podrá solicitar una reconsideración por escrito (incluyendo la información pertinente) a más tardar 30 días calendario después de recibir la notificación de AZ Blue .
3. Después de recibir la solicitud de reconsideración del proveedor, un representante autorizado que no participó en la decisión inicial sobre el tema de la disputa revisará la solicitud escrita de reconsideración y tomará una decisión.
4. La decisión del representante autorizado es la decisión administrativa final AZ Blue y se comunicará al proveedor por escrito dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de reconsideración por escrito del proveedor.
2. Quejas de proveedores

AZ Blue admite tres tipos de procesos de reclamos de proveedores. Solo se puede utilizar un proceso para resolver una disputa.

1. Disputas relacionadas con los pagos de reclamaciones Medicare Advantage (MA)
   Estas disputas se manejan a través del proceso de reconsideración de reclamaciones de MA.
2. Disputas relacionadas con el pago inicial del Federal Employee Program^® ( FEP : ...^®) reclamaciones que están dentro del ámbito del proceso de negociación/arbitraje de la No Surprises Act ( NSA ), incluidas:
• Servicios de emergencia fuera de la red
• Servicios de ambulancia aérea
• Servicios que no son de emergencia prestados por proveedores fuera de la red en un centro dentro de la red

Estas disputas se resuelven a través del proceso de negociación/arbitraje NSA . En la medida en que la ARS § 20-3102(F) exige que AZ Blue tenga un proceso para resolver disputas de pago, AZ Blue ha adoptado el proceso NSA para todas las reclamaciones consideradas dentro del alcance de la NSA como se indica anteriormente. Un proveedor no participante puede iniciar el proceso de negociación abierta de 30 días enviando el formulario de Solicitud de negociación de pago de reclamación NSA junto con una copia de la declaración de remisión. Cualquier disputa que no se resuelva dentro del período de 30 días puede remitirse a un árbitro federal independiente. Para obtener más información y formularios, visite azblue.com/SinSurprises.

3. Disputas relacionadas con todos los demás tipos de pagos de AZ Blue y cuestiones administrativas

Estas disputas se resuelven a través del proceso de quejas AZ Blue de conformidad con la ley estatal de Arizona (ARS §§ 20-3101 y 20-3102). Los proveedores contratados y no contratados pueden iniciar el proceso enviando AZ Blue una solicitud por escrito (consulte la sección opcional). Formulario de queja del proveedor). Vea a continuación para obtener más información sobre el proceso de quejas de los proveedores.

Nota: Las quejas de los proveedores que surjan de los servicios prestados a los miembros FEP no están dentro del alcance de la ley estatal sobre quejas de proveedores. Sin embargo, FEP les otorga a los proveedores un derecho independiente a presentar quejas, como se describe aquí. FEP se refiere al proceso de quejas de los proveedores como "apelaciones" o "reconsideraciones" de los proveedores.

Los problemas de queja pueden incluir, entre otros:

• Si una reclamación estaba limpia
• Presentación oportuna
• No pagar a tiempo una reclamación
• Importe pagado (software incluido)
• Importe pagado (excepto el software incluido en el paquete); Importe pagado (excepto el software incluido en el paquete)
• Monto o puntualidad del pago de intereses
• Solicitud de ajuste
• Denegaciones que requieren una cancelación por parte del proveedor (por ejemplo: investigación/experimental)
• Adecuación de la red (aparte del estado del contrato del proveedor)
• Problemas sistémicos u operativos
• Problemas con la COB
• Coaseguro/deducible
• Deducible de sanción
• Disputas sobre tarifas
• Precios globales para pacientes ambulatorios
• Pago DRG
• Fragmentación de procedimientos incidentales
• Modificadores
• Procesamiento de múltiples procedimientos médicos/quirúrgicos
• Procedimientos mutuamente excluyentes
• Desagregación de procedimientos

No se permiten correcciones de reclamos después de que se presenta una queja.
Antes de presentar una queja relacionada con un reclamo, asegúrese de que toda la información sobre el reclamo sea precisa. Es posible que no se corrija un reclamo después de que se haya presentado una queja. Las decisiones sobre quejas se basan en la premisa de que toda la información sobre el reclamo sea precisa.

Proceso de quejas de proveedores AZ Blue : revisión de primer nivel
Todas las quejas deben presentarse por escrito (consulte nuestra Formulario de queja del proveedor) y se debe enviar a AZ Blue a más tardar un año después de la denegación u otra notificación, o la fecha de ocurrencia si el proveedor no recibió la notificación. AZ Blue puede extender este período de un año por una buena causa o si la ley estatal o federal exige un período más largo. "Buena causa", como se usa aquí, significa circunstancias que estaban fuera del control razonable del proveedor y que impidieron que el proveedor presentara una solicitud de queja oportuna.

1. El proveedor envía una solicitud de queja de primer nivel a AZ Blue dentro del plazo explicado anteriormente, que incluye:
• Una referencia o copia de la acción con la que el proveedor no está de acuerdo
• Una explicación escrita de por qué el proveedor piensa que la acción es incorrecta y el alivio que solicita el proveedor.
• Toda la documentación necesaria que respalde la posición del proveedor, como registros médicos, informes operativos o notas de consultorio.
2. Los empleados AZ Blue que no participaron en la determinación inicial revisan la queja, incluida cualquier información nueva enviada a AZ Blue .
3. AZ Blue envía al proveedor una notificación por escrito de la decisión sobre la queja dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción. En el caso de quejas relacionadas con el pago de reclamaciones, la notificación puede adoptar la forma de una explicación revisada de los beneficios.
• AZ Blue puede extender el período de 60 días por hasta 60 días calendario adicionales. Si necesitamos una extensión, notificaremos al proveedor por escrito antes de que expire el período inicial.
• AZ Blue enviará por correo todas las decisiones a la última dirección registrada del proveedor, excepto en el caso de los proveedores ubicados fuera de Arizona. Transmitimos las decisiones de los proveedores fuera del estado al Plan BCBS en el estado de origen del proveedor, y ese Plan BCBS envía la decisión al proveedor. La decisión se considera recibida en la fecha de entrega, si se entrega en mano, o, si se envía por correo, en la fecha más temprana entre la fecha real de recepción o cinco días después del depósito en el correo de EE. UU., con el franqueo pagado.

Proceso de quejas de proveedores AZ Blue : revisión de segundo nivel
Si el proveedor no está satisfecho con la resolución de la queja de primer nivel de AZ Blue , se puede solicitar una queja de segundo nivel. La queja de segundo nivel debe presentarse por escrito a AZ Blue dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de la determinación de la queja de primer nivel. Un proveedor puede extender el período de 60 días por hasta 60 días calendario adicionales. Si el proveedor requiere este tiempo adicional para presentar la queja de segundo nivel, el proveedor debe notificar AZ Blue por escrito dentro del período inicial de 60 días.

1. El proveedor envía la solicitud de queja de segundo nivel a AZ Blue dentro del plazo explicado anteriormente, que incluye:
• Una explicación escrita del motivo de la insatisfacción con la decisión anterior.
• ¿Alguna nueva información de apoyo para revisión?
2. AZ Blue notifica al proveedor la decisión final dentro de los 60 días calendario posteriores a que AZ Blue recibe la solicitud de queja de segundo nivel del proveedor.
• AZ Blue podrá extender este período de 60 días por hasta 30 días calendario mediante notificación por escrito al proveedor, que deberá entregarse dentro del período de 60 días.

Cómo presentar una queja ante un proveedor

Puedes utilizar el Formulario de queja del proveedor Para enviar una queja y documentación relacionada por correo electrónico a Disputas del proveedor@azblue.com o por fax al 602-544-5601. También puede enviarnos su queja por escrito y toda la documentación necesaria a:

Departamento de apelaciones y quejas AZ Blue - Mailstop A116
Apartado Postal 13466
Phoenix, Arizona 85002-3466

Para quejas relacionadas con:

• Reclamos o problemas FEP : Utilice Mailstop B205
• BlueCard^® (miembros fuera del área) reclamos o problemas: utilice Mailstop T201.
• Reclamaciones o problemas del grupo CHS : Envíe la queja y la documentación al administrador externo del grupo ( TPA ) a la dirección que figura en el aviso de remesa.
• Reclamaciones o problemas quiroprácticos: consulte la información a continuación.

Otra información sobre quejas de proveedores AZ Blue

• Situaciones no aplicables al proceso de quejas
  Este proceso de quejas de proveedores no se aplica a la denegación de admisión a la red AZ Blue , la terminación de la red o una queja que sea objeto de una apelación de un miembro según ARS§ 20-2530.
• Recursos y quejas de los miembros
  El proceso de quejas de los proveedores es distinto del proceso de apelación y quejas de los miembros y no tiene como objetivo limitar la participación de los proveedores en el proceso de apelación de los miembros. Los proveedores que están autorizados a actuar en nombre de un miembro pueden presentar una apelación a AZ Blue según lo permita el proceso de apelación de los miembros y la ley federal aplicable. Para obtener más información sobre las apelaciones de los miembros, consulte Representación de apelaciones de miembros más arriba y la Provider Operating Guide , Sección 23.
• Solicitudes de registro
  AZ Blue no solicita registros para respaldar una queja. Las decisiones se toman en función de la información presentada junto con la solicitud de queja, en combinación con los registros recibidos previamente.
• Entidades delegadas
  AZ Blue puede delegar la responsabilidad de gestionar quejas sobre ciertos servicios delegados a los proveedores involucrados en la administración de esos servicios:

Servicios quiroprácticos administrados por American Specialty Health (ASH)
Los servicios quiroprácticos son administrados por ASH para la mayoría de los planes AZ Blue (consulte las excepciones a continuación), incluida la administración del proceso de resolución de disputas. Dirija las disputas a ASH a:

American Specialty Health (ASH), Atención: Coordinador de apelaciones
Apartado Postal 509001
San Diego, CA 92150-9001
Teléfono 1-800-972-4226 | Fax 1-877-248-2746

Excepciones:

• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamos relacionados) para miembros de planes grupales grandes personalizados para los cuales ASH no es el administrador designado, dirija la disputa a AZ Blue .
• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamos relacionados) para miembros FEP , dirija la disputa a FEP .
• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamos relacionados) para miembros BlueCard fuera del área, dirija la disputa a AZ Blue .
• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamos relacionados) para miembros del grupo CHS , dirija la disputa al administrador externo ( TPA ).
• Apelaciones de miembros del grupo CHS o disputas entre proveedores
  Para los miembros del grupo CHS , Dirigir todas las apelaciones/quejas de los miembros y las quejas de los proveedores al TPA a la dirección que figura en el aviso de pago. Si la queja del proveedor está relacionada con un problema de precios específico, el TPA enviará la queja a AZ Blue para que la revise y determine si es necesario realizar un ajuste. De ser así, AZ Blue enviará al TPA una reclamación con un nuevo precio.

• Formulario de quejas del proveedor
• Formularios e información No Surprises Act ( NSA )

Las disputas sobre pagos de reclamos Medicare Advantage (MA) se resuelven a través de Reconsideración de la reclamación Proceso. Si ha validado que la información presentada en su reclamo es correcta, pero no está de acuerdo con una decisión de procesamiento de reclamo y desea impugnarla, puede solicitar una reconsideración. También podemos reconsiderar un reclamo adjudicado si determinamos que el reclamo se pagó incorrectamente o se rechazó.

La mayoría de los ajustes de reclamos y solicitudes de reconsideración deben realizarse dentro del año a partir de la fecha en que se procesó originalmente el reclamo. Las excepciones al período de un año se enumeran en la Provider Operating Guide AZ Blue , sección 19.

Cómo solicitar una reconsideración
Para evitar demoras al solicitar una reconsideración, debe especificar exactamente lo que desea que AZ Blue reconsidere. Junto con una descripción por escrito de su solicitud, incluya un nuevo formulario de reclamo, el aviso de pago (si corresponde), registros médicos y otra información complementaria necesaria para revisar su solicitud.

Proceso de revisión de reconsideración de MA para disputas de pago de reclamos
Todas las solicitudes de reconsideración se revisan dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de recepción de la solicitud. Cualquier cambio resultante en los pagos de reclamos o en las denegaciones de reclamos se realiza de acuerdo con las políticas y los procedimientos de pago de reclamos. Si se confirma la decisión original, se enviará una notificación mediante una declaración de explicación de pago (EOP). Si se revierte la decisión original, se realizará el pago mediante el método normal y se enviará una nueva EOP.