Formularios
- Formularios de apelación de miembros
- Paquete de quejas y apelaciones para miembros AZ Blue– para la mayoría de los planes grupales comerciales y planes individuales/familiares protegidos y protegidos
- Paquete de quejas y apelaciones para miembros ACA– para planes individuales/familiares ACA
- Paquete de apelación/queja grupal autofinanciado - para algunos grupos de empleadores autofinanciados, excepto aquellos que tienen sus propios paquetes de apelación personalizados, incluidos:
- Estado de Arizona (grupo 30855; prefijos de identificación de miembros SYD y S3Z)
- Teamsters (grupos 31843 y 31844; prefijo de identificación de miembro TYW)
- U-Haul (grupo 026229; prefijo de identificación de miembro UHL): consulte el libro de beneficios para miembros
- Formulario de solicitud de apelación y queja
- Formulario de certificación de proveedor para apelación acelerada
- Formulario de designación de representante autorizado
¿Necesitar ayuda? Llama al 602-544-4938 o 1-866-595-5998.
Formularios de quejas y apelaciones para miembros Medicare Advantage- Formulario de designación de representante CMS ( CMS -1696): Acceso desde el Lista de formularios CMS .
EFT ( Electronic Funds Transfer )
Hemos trasladado nuestro formulario EFT a la Portal de proveedores de Availity Essentials .
¿Aún no estás registrado? Visita el sitio web de Availity. Página de registro y de inicio.
FAQs de los proveedores del formulario EFT (PDF)
Inscripción y cambios EFT : instrucciones (PDF)ERA ( Electronic Remittance Advice )
Formulario de inscripción/cambio de ERA (PDF)
Inscripción/cambio ERA : instrucciones (PDF)Utilice los siguientes formularios para solicitar la contratación/acreditación y para agregar un número de identificación fiscal a su contrato. Para actualizar la información de otros proveedores, utilice el Formulario de cambio de información de proveedor.
- Formulario de acreditación y contrato dental – Requiere una Perfil y número de CAQH Dental
- Formulario de acreditación de contrato de instalación/auxiliar – Utilice también este formulario para añadir un número de identificación fiscal (PDF)
- Formulario de acreditación de contrato individual para profesionales médicos– Requiere una Perfil y número de CAQH
Utilice también este formulario para añadir un número de identificación fiscal a su contrato
Notas:
- Si usted es un profesional de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia ocupacional y forma parte de un grupo, su grupo debe tener un contrato de grupoen nuestros archivos antes de que podamos completar su acreditación.
- Los quiroprácticos deben presentar su solicitud a través de Salud especializada estadounidense (ASH) en 1-888-511-2743.
- Los proveedores con prácticas de conserjería deben cumplir requisitos específicos y firmar un Anexo de Contrato de Práctica de Conserjería.
- Red de Alianzas de Salud TriWest (para veteranos)
- Para solicitar un contrato para la red TriWest Healthcare Alliance, visite el sitioPágina de contratación TriWest .
- Si ya tiene un contrato con TriWest y desea acreditarse o actualizar su contrato, complete el formulario anterior. instalacióno profesional formas.
- Formulario de rescisión (por terminación de contrato de prestación de servicios o afiliación al NIF)
- Información y formularios No Surprises Act (Página de recursos)
- Formularios de solicitud de autorización previa (Página de recursos)
Formulario de cambio de información para proveedores dentales (PDF)
Formulario de cambio de información de proveedores médicos (En línea)
Formulario de cambio de información para proveedores no contratados (PDF)
Contenido restringido por rol de usuario o estado de red (o ambos).- Formulario de rescisión (PDF)
Para facturar a los miembros con planes comerciales AZ Blue por servicios considerados en investigación o no médicamente necesarios, obtenga el consentimiento informado y una exención por escrito de las restricciones de facturación, como este formulario: Formulario de exención de restricciones de facturación - Solo planes comerciales (PDF)
Nota: Utilice este formulario únicamente para miembros con planes comerciales AZ Blue . Este formulario no es aplicable a planes comerciales administrados por un administrador externo ( TPA ) u otro plan Blue (planes fuera del área BlueCard ) y planes Medicare Advantage ( CMS requiere una determinación previa al servicio y un aviso de denegación).