Formularios
- Formularios de apelación de miembros
- Paquete de apelación/queja estándar n.° 1 – Para la mayoría de los miembros AZ Blue (PDF)
- Paquete de apelación/queja estándar n.° 2 – Para grupos de empleadores autofinanciados (PDF)
- Paquete personalizado para el estado de Arizona – Prefijos SYD y S3Z; Grupo 30855 (PDF)
- Paquete personalizado para Teamsters – Prefijo TYW; Grupos 31843 y 31844 (PDF)
- Formulario estándar de solicitud de apelación o queja (PDF)
- Formulario de certificación de proveedor para apelación acelerada (PDF)
- Formulario de designación de representante autorizado (PDF)
- Lista de formularios de páginas web CMS - Formulario de designación de representante ( CMS -1696)
- Formulario de quejas del proveedor (PDF)
- Formularios e información No Surprises Act ( NSA ) (Página web AZ Blue )
EFT ( Electronic Funds Transfer )
Estamos trasladando nuestro formulario EFT a Availity (a partir del 1 de junio de 2024). ¿Aún no te has registrado? Consulta nuestra página de información en availity.com/azblue Para empezar.
FAQs de los proveedores del formulario EFT (PDF)
Inscripción y cambios EFT : instrucciones (PDF)ERA ( Electronic Remittance Advice )
Formulario de inscripción/cambio ERA (PDF)
Inscripción/cambio ERA : instrucciones (PDF)Utilice los siguientes formularios para solicitar la contratación/acreditación y para agregar un número de identificación fiscal a su contrato. Para actualizar la información de otros proveedores, utilice el Formulario de cambio de información de proveedor.
- Formulario de acreditación y contrato dental – Requiere una Perfil y número de CAQH Dental
- Formulario de acreditación de contrato de instalación/auxiliar – Utilice también este formulario para añadir un número de identificación fiscal (PDF)
- Formulario de acreditación de contrato individual para profesionales médicos– Requiere una Perfil y número de CAQH
Utilice también este formulario para añadir un número de identificación fiscal a su contrato
Notas:
- Si usted es un profesional de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia ocupacional y forma parte de un grupo, su grupo debe tener un contrato de grupoen nuestros archivos antes de que podamos completar su acreditación.
- Los quiroprácticos deben presentar su solicitud a través de Salud especializada estadounidense (ASH) en 1-888-511-2743.
- Los proveedores con prácticas de conserjería deben cumplir requisitos específicos y firmar un Anexo de Contrato de Práctica de Conserjería.
- Red de Alianzas de Salud TriWest (para veteranos)
- Para solicitar un contrato para la red TriWest Healthcare Alliance, visite el sitioPágina de contratación TriWest .
- Si ya tiene un contrato con TriWest y desea acreditarse o actualizar su contrato, complete el formulario anterior. instalacióno profesional formas.
- Formulario de rescisión de contrato
- Información y formularios No Surprises Act (Página de recursos)
- Formularios de solicitud de autorización previa (Página de recursos)
Formulario de cambio de información para proveedores dentales (PDF)
Formulario de cambio de información de proveedores médicos (En línea)
Formulario de cambio de información para proveedores no contratados (PDF)
Contenido restringido por rol de usuario o estado de red (o ambos).Para facturar a los miembros con planes comerciales AZ Blue por servicios considerados en investigación o no médicamente necesarios, obtenga el consentimiento informado y una exención por escrito de las restricciones de facturación, como este formulario: Formulario de exención de restricciones de facturación - Solo planes comerciales (PDF)
Nota: Utilice este formulario únicamente para miembros con planes comerciales AZ Blue . Este formulario no es aplicable a planes comerciales administrados por un administrador externo ( TPA ) u otro plan Blue (planes fuera del área BlueCard ) y planes Medicare Advantage ( CMS requiere una determinación previa al servicio y un aviso de denegación).