CÓMO ELEGIR UN PLAN DE SEGURO DE SALUD

Conceptos básicos del seguro médico

Blue está aquí para ayudarle a comprender sus opciones de seguro médico.

Términos comunes de atención médica

Con términos como copago, deducible y coaseguro, el seguro médico puede ser complicado. Analicemos los conceptos básicos del seguro médico para ayudarlo a elegir un plan.

Términos comunes de atención médica

TÉRMINO	DEFINICIÓN
De primera calidad	La cantidad que usted paga mensualmente para estar cubierto por su seguro.
Deducible	La cantidad que usted paga por los servicios de atención médica antes de que entre en vigencia su plan.
Copago	Una cantidad fija que pagarás por determinadas visitas al médico o medicamentos recetados. No todos los planes tienen copagos.
Coaseguro	Un porcentaje fijo que usted paga después de su deducible hasta alcanzar su máximo de desembolso personal.
Máximo de desembolso personal	El máximo que pagará por servicios de atención médica en un año calendario determinado.
Explicación de beneficios (EOB)	Desglose del costo de lo que su médico le cobró por su servicio, lo que cubrió su seguro y lo que aún podría deber.
Red	La lista aprobada de médicos y hospitales que su plan cubrirá para sus necesidades médicas.
Proveedor	Cualquier médico o especialista que usted consulte durante el año para sus necesidades médicas.

Para conocer más términos relacionados con el seguro de salud, visite nuestro glosario completo.

Glosario

Tipos de planes comunes

Probablemente hayas visto los términos PPO y HMO , pero ¿qué significan?

Organización de proveedores preferidos ( PPO )
Las Organizaciones de Proveedores Preferidos, o más comúnmente PPO , son planes de red amplia con primas mensuales más altas.
Los planes PPO generalmente incluirán:

El mayor acceso a proveedores dentro de la red

Acceso a proveedores fuera de la red a un costo mayor
Organización para el mantenimiento de la salud ( HMO )
Las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud, o más comúnmente HMO , son planes de red exclusivos con primas mensuales más bajas.
Los planes HMO generalmente incluirán:

Una red de proveedores más pequeña y exclusiva

Primas mensuales más bajas

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La fórmula de la atención sanitaria

Todos los planes de seguro médico tienen un deducible y un máximo de desembolso personal. Algunos planes pueden tener copagos y otros pueden tener coaseguro. Analicemos cómo son esos planes y sus diferencias.

Planes con copago

Los planes con copago incluyen un costo fijo para servicios comunes como médicos, atención de urgencia, especialistas y visitas al hospital. Pagarás costos más bajos por atención de rutina.

Ejemplo de copago: Una visita de atención de urgencia normal cuesta $150. Su plan tiene un copago de $35. Usted paga $35. Su copago no cuenta para pagar su deducible.

Deducible Ex. Su deducible es de $1,500. Usted paga por un procedimiento que costó $300. Ahora le quedan $1,200 antes de alcanzar su deducible.

Ejemplo de coaseguro: ha alcanzado su deducible y su plan tiene un coaseguro del 20 %. Se somete a un procedimiento que cuesta $100. Usted paga $20 y su seguro paga $80.

Máximo de desembolso personal Ex. Su plan tiene un máximo de desembolso personal de $3000. Sus gastos médicos combinados han alcanzado los $3000. Su seguro ahora cubre el 100 % de sus costos médicos.

Planes sin copago

Los planes sin copago generalmente no comienzan a cubrir los gastos médicos importantes hasta que haya alcanzado su deducible. Pagará costos más altos por su atención de rutina, pero estos se tendrán en cuenta para alcanzar su deducible.

Ejemplo de deducible: su deducible es de 1500. Una visita de atención de urgencia normal cuesta 150 dólares. Le cobran 150 dólares. Ese costo se aplica a su deducible. Ahora le quedan 1350 dólares para su deducible.

Ejemplo de coaseguro: ha alcanzado su deducible y su plan tiene un coaseguro del 20 %. Se somete a un procedimiento que cuesta $100. Usted paga $20 y su seguro paga $80.

Niveles de metal del plan de la Ley de Atención Médica Asequible

Los planes se clasifican por niveles de metal para que te resulte más fácil comprender la cantidad de cobertura frente al costo de tu prima mensual. Antes de comenzar a buscar planes, te ayudaremos a determinar qué nivel de metal se adapta a tus necesidades.

Planes de Bronce
De primera calidad $
Deducible $$$$
Máximo de desembolso personal $$$$

Los planes Bronce son buenos para:

Personas que están dispuestas a pagar menos mensualmente pero más cuando necesitan atención.

Personas que desean protegerse de las peores situaciones médicas.
Planes Plata
De primera calidad $$
Deducible $$$
Máximo de desembolso personal $$$

Los planes Plata son buenos para:

Aquellos que califican para recibir apoyo financiero adicional para compartir costos reducidos
Planes de oro
De primera calidad $$$
Deducible $$
Máximo de desembolso personal $$

Los planes Oro son buenos para

Personas que están dispuestas a pagar más cada mes para tener más costos cubiertos cuando necesitan atención.

Personas que visitan al médico con frecuencia

Entender la asistencia financiera de la Ley de Atención Médica Asequible ( ACA )

La Ley de Atención Médica Asequible ( ACA ) ayuda a las personas y a las familias a reducir sus costos de atención médica. Sus ingresos y el tamaño de su familia determinarán cuánta ayuda financiera o subsidio puede obtener.

Crédito fiscal para primas
Ayuda a pagar la totalidad o parte de su prima mensual.
Reducción de costos compartidos
Un descuento en sus deducibles, copagos y coseguros para los planes de nivel Plata.

Personas en el hogar	Rango de ingresos que califica para planes de $0	Rango de ingresos que califica para el subsidio	Rango de ingresos que pueden calificar para un subsidio
1	De $20,783 a $22,590	De $22,591 a $60,240	$60,241 y más
2	De $28,207 a $30,660	$30,661 a $81,760	$81,761 y más
3	De $35,632 a $38,730	$38,731 a $103,280	$103,281 y más
4	De $43,056 a $46,800	De $46,801 a $124,800	$124,801 y más
5	De $50,480 a $54,870	$54,871 a $146,320	$146,321 y más
6	De $57,905 a $62,940	De $62,941 a $167,840	$167,841 y más

^{Fuente: Pautas del nivel federal de pobreza (FPL) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. para 2025}

Cómo elegir un plan de seguro médico

Ahora que comprende cómo funciona el seguro de salud y qué asistencia financiera está disponible, permítanos ayudarlo a determinar las preguntas que debe hacerse al buscar planes.

¿Cuáles son mis necesidades de atención médica?

PREGUNTAS PARA PENSAR	TE AYUDA A DESCUBRIR
¿Con qué frecuencia visita usted al médico?	¿Sólo acude a servicios de rutina (como chequeos anuales o visitas de bienestar) o por una enfermedad ocasional? ¿O tiene alguna condición que requiera el cuidado de un especialista?
¿A quién necesitas cubrir?	¿Necesitas un plan sólo para ti? ¿O necesitas cubrir a otras personas de tu familia? Los planes separados pueden ahorrarle dinero si sus necesidades de salud son diferentes.
¿Toma usted regularmente algún medicamento recetado?	Los costos de los medicamentos recetados pueden variar de un plan a otro. Si toma determinados medicamentos con regularidad, le recomendamos que consulte la lista de medicamentos (a veces denominada formulario) de cada plan para: Asegúrese de que sus medicamentos estén cubiertos y Descubra cuánto costarán. En la mayoría de los planes, los medicamentos se asignan a niveles de precios. Lo que pagas por un medicamento determinado dependerá del nivel al que pertenece.
¿Espera tener alguna necesidad importante de atención médica?	¿Estás embarazada o planeas quedar embarazada? ¿Esperas hacerte una cirugía? ¿Hay otras necesidades de atención médica que necesita discutir con su médico? Si planea someterse a una cirugía o recibir atención de maternidad, deberá elegir un plan con un deducible y un máximo de desembolso personal que se ajusten a su presupuesto.
¿Necesita cobertura fuera del estado?	¿Viajas y necesitas cobertura médica en otro estado? ¿Tiene estudiantes universitarios en su póliza que necesitan cobertura en otro estado?
¿Cuánto gastaré en atención médica?	A continuación, deberá analizar sus gastos médicos del año pasado para saber qué puede esperar para el año que viene. Es una buena idea saber cuánto puede gastar mensualmente en una prima y compararlo con sus necesidades médicas. Algunos planes, como los de la Ley de Atención Médica Asequible, ofrecen asistencia financiera para ayudar a reducir los costos de la atención médica.
¿Mis médicos están en mi red?	Probablemente, la parte más importante de elegir un plan es asegurarse de que sus proveedores de atención médica estén en nuestra red. Asegúrese de anotar su médico de atención primaria y los especialistas que consulte y búsquelos para asegurarse de que estén dentro de la red del plan que desea comprar. Encuentre un médico
¿Están cubiertos mis medicamentos recetados?	Los medicamentos que toma son una parte importante de su plan de atención médica. Antes de elegir un plan de seguro, querrá saber en qué categoría se encuentra su medicamento actual, si es de marca o genérico, y cuál es el copago del medicamento para esa categoría. Vea nuestro formulario